پیشینه ومبانی نظری تحقیق دیابت

مباحث نظری دیابت

مقدمه

دیابت نه تنها به عنوان یک بیماری شایع بلکه یک مشکل بزرگ بهداشتی است که در دنیای معاصر پراکندگی گسترده‌ای پیدا کرده است و در حال حاضر نه تنها نشانه‌ای از توقف آن به چشم نمی‌رسد بلکه به شدت در حال افزایش است.  هر چند در سال‌های اخیر تحقیقات زیادی در ابعاد مختلف همه گیر شناختی این بیماری انجام شده است، اما هنوز دانش موجود در مورد چگونگی توزیع و عوامل تعیین کننده آن ناکافی است.  متاسفانه در کشور ما آمار دقیقی از مبتلایان به دیابت وجود ندارد و به شیوع روز افزون و مشکلات بهداشتی، اجتماعی و اقتصادی آن توجه کافی و در خور صورت نگرفته است.

در حال حاضر با توجه به آمارهای جهانی و متغیرهای موثر در ابتلا به این بیماری نظیر افزایش امید به زندگی، تغییر در شیوه‌های زندگی سنتی به سوی مدرن، تغییر در عادت‌های غذایی، کمی فعالیتهای بدنی، و افزایش چاقی به نظر می‌رسد در ایران بالغ بر ۳میلیون نفر به این بیماری مبتلا باشند که حدود ۹۰% آن دیابت شیرین نوع ۲ (دیابت شیرین غیر وابسته به انسولین) است که افراد بالای سن ۳۰ سال را گرفتار می‌سازد  (ریجیسینگهانی[۱]، ۱۳۸۱).

هر فردی در عمل ممکن است به بیماری دیابت مبتلا شود و این گرفتاری به میزان سالهای عمر، جنسیت، نژاد و یا موقعیت اجتماعی او بستگی ندارد.  بیماری قند بر خلاف بیماریهای دیگر نظیر فلج اطفال، سل و ذات الریه و. . .  در حال ریشه کن شدن نیست بلکه بر عکس، هر سال بر میزان شیوع آن در میان افراد انسانی افزوده می‌شود و تعداد کسانی که سالانه به این بیماری مبتلا می‌شوند در حال افزایش است.  (هنری دالجر[۲]، ۱۳۶۸).

دیابت از تعریف تا واقعیت

جهان درحالی وارد قرن ۲۱ شد كه بیش از ۱۴۰ میلیون نفر مبتلا به بیماری دیابت بودند.  در این میان، سهم كشور ما حدود ۵/۳ تا ۴ میلیون نفر دیابتی است.  روز جهانی دیابت – ۲۱ آبان ماه – درحالی به پایان رسید كه فدراسیون جهانی دیابت اعلام كرد هزینه‌های كنترل و درمان دیابت ۱۰ درصد بودجهِ ملی بهداشت جوامع را به خود اختصاص می‌دهد و نیمی از آن صرف درمان عوارض مزمن دیابت می‌شود. دكتر اسدالله رجب، رئیس انجمن دیابت ایران نیز اعلام كرد سالانه ۹۰۰ میلیون دلار (بیش از ۷۰۰ میلیارد تومان) صرف هزینه‌های درمانی دیابت در كشور می‌شود. این درحالی است كه متخصصان و كارشناسان پیوسته از روند رو به رشد بیماری دیابت در كشورمان به عنوان شایع ترین بیماری غدد درون ریز در دهه‌های اخیر هشدار می‌دهند. با این همه گزارش‌های رسمی از شیوع ۵ درصدی بیماری دیابت در ایران خبر می‌دهد.  افزون بر این، بیماری دیابت در ردیف سه عامل اول مرگ و میر در دنیا است.  بیماری زایی این عارضه چه از نظر هزینه‌های درمانی و چه از جهت ازكارافتادگی، بسیار بالاست و یكی از عمده ترین مسایل بهداشتی – درمانی در جوامع به شمار می‌رود. از سویی دیگر، همراهی آن با چاقی و افزایش چربی خون، احتمال ایجاد بیماری قلبی – عروقی را به عنوان اولین عامل مرگ و میر در انسان به شدت افزایش می‌دهد.  ازاین رو تا كید وزارت بهداشت و سازمان‌های مسئول كشور تنها بر توجه به مقولهِ بیماری دیابت معطوف نبوده و در زیرمجموعهِ این توجه بر اهمیت كنترل و پیشگیری از چاقی و آموزش مهارت‌های زندگی نیز تصریح شده است.

در دهه‌های اخیر برای شناخت عوامل خطر بیماری‌های مهم غیرواگیر، مطالعات متعددی انجام شده است.  از جمله این بیماری‌ها دیابت قندی به عنوان شایع ترین بیماری غدد درون ریز است. متخصصان گروه بیماری‌های غدد درون ریز، دیابت را یكی از شایع ترین بیماری‌های متابولیك در قرن حاضر می‌دانند كه منجر به ناتوانی و مرگ زودرس می‌شود و عوارض حاد و دیررس آن تهدیدهای عمده‌ای برای سلامتی فرد به شمار می‌رود.  در تعریف این بیماری می‌گویند: دیابت بیماری مزمنی است كه در اثر كمبود یا كاهش اثر انسولین در بدن ایجاد می‌شود. بر همین اساس دیابت چهارنوع مختلف دارد كه شایع ترین نوع آن، دیابت نوع یك و دو است. به گفتهِ متخصصان این رشته، دیابت ملیتوس نوع یك، بیماری خودایمنی است كه به علت تخریب پیشرونده سلول‌های بتای جزایر لانگرهانس به وجود می آید.

دیابت نوع ۱ بیشتر در میان كودكان، نوجوانان و افراد زیر ۳۰ سال مشاهده شده و به ندرت افراد بالای ۳۰ سال به آن مبتلا می‌شوند. در این نوع دیابت، بدن افراد به‌اندازهِ كافی انسولین ترشح یا تولید نمی كند و درنتیجه فرد دیابتی از همان ابتدای شروع دیابت نیاز به تزریق انسولین دارد.

مطالعات اپیدمیولوژیك نشان داده كه حدود ۱۰ درصد از دیابتی‌ها را مبتلایان به بیماری دیابت نوع یك تشكیل می‌دهد و دیابت نوع دو كه شایع ترین نوع دیابت است ۸۰ درصد بیماران دیابتی را تشكیل می‌دهد.  بیماری دیابت نوع دو بیشتر افراد بالای ۲۵ سال را مبتلا می سازد.  پزشكان علت اصلی ابتلا به آن را كم تحركی و تغذیه نادرست می‌دانند. به واقع چاقی یك ریسك فاكتور مسلم برای بیماری‌های قلبی – عروقی، ابتلا به دیابت نوع دو و سكته و مرگ و میر افراد است.  ازاین رو درمان این نوع دیابت در آغاز با فعالیت جسمی و تغذیه صحیح كنترل شده و درصورت كنترل نشدن از داروهای خوراكی پایین آورندهِ قندخون استفاده می‌شود. پزشكان و متخصصان شایع ترین علایم دیابت را پرادراری، پرنوشی، كاهش وزن، بی حوصلگی، خستگی، سستی، دیرخوب شدن زخم‌ها، تاری دید و گرسنگی كاذب عنوان می كنند.  به اعتقاد آنان درصورتی كه قندخون كنترل نشود، فرد دیابتی دچار بیماری‌های قلبی و عروقی، بیماری‌های كلیوی، بیماری‌های اعصاب یا نوروپاتی دیابتی می‌شود.  افزون بر این، بیماری‌های چشمی و حتی كوری هم از جمله شایع ترین عوارض بیماری دیابت است.

۲-۱-۱-۳- چاقی؛ اپیدمی پنهان 

بررسی‌های اخیر حاكی از افزایش هشداردهنده شیوع چاقی در سراسر جهان است.  چاقی از جمله بیماری‌های مزمن مرتبط با اختلال در متابولیسم چربی است كه شیوع آن از نیمه اول قرن بیستم بیشتر شده است.  در سال‌های اخیر، هم در كشورهای توسعه یافته و هم در كشورهای درحال توسعه شیوع چاقی به طور فزاینده‌ای رو به افزایش گذاشته است.  به گونه‌ای كه برخی صاحبنظران از مشكل شیوع چاقی به عنوان یك اپیدمی پنهان یاد كرده‌اند. امروزه چاقی فقط از جنبه ارتباط با بیماری‌های مزمن مانند بیماری‌های قلبی و عروقی، دیابت، فشارخون، هیپرلپیدمی و سرطان مورد توجه قرار نمی‌گیرد.  بلكه به عنوان یك عامل عمده خطر مطرح است.  نتایج حاصل از بررسی‌ها و مطالعات انجام شده در ایران حاكی از افزایش شیوع چاقی در میان جوانان، نوجوانان و بزرگسالان كشورمان است. براساس برآوردهای انجام شده بیش از ۲۴ میلیون نفر از جمعیت كشورمان دارای افزایش وزن بوده و یا چاق هستند. برهمین اساس پزشكان و متخصان، از افزایش شیوع چاقی در ایران به عنوان زنگ خطری برای ابتلای به بیماری دیابت و عوارض ناشی از آن یاد می­كنند شعار امسال روز جهانی دیابت نیزمبارزه با چاقی برای پیشگیری از دیابت تعیین شده است.

۲-۱-۱-۴- تاریخچه کوتاه دیابت

دیابت در قدیمی‌ترین دست نوشته‌های پزشکی تشریح شده است.  در یک پاپیروس مصری که ۱۵۰۰ سال قبل از میلاد مسیح به تحریر در آمده است، راجع به این بیماری مطالبی وجود دارد.  بعدها در نوشته‌های عربی و چینی به افرادی اشاره شده است که از بیماری ناشناخته‌ای با علایم تشنگی مفرط و تکرر ادرار، رنج می‌برده‌اند.  در دست نوشته‌های قدیمی حتی آزمایش‌های تشخیصی که طی آن ادرار بیمار در نزدیکی تل مورچه‌ها ریخته می‌شد، تشریح شده است.  در این آزمایش اگر مورچه‌ها به سمت ادرار جذب می‌شدند، مشخص می‌شد که در ادرار بیمار قند موجود است و در نتیجه، فرد مبتلا به دیابت است.  یک پزشک یونانی برای اولین بار این بیماری را دیابت نامید که به معنی جریان است.  لغت لاتین «ملتیوس» که به معنی «عسل» می‌باشد، بعدها به کلمه دیابت افزوده شد تا وجود قند در ادرار را هنگام بیماری ذکر کند.

در سال ۱۸۶۰ میلادی (۱۲۳۹ شمسی)، پزشکی آلمانی قطعات لوزالمعده (یک اندام شبیه به تپانچه که در پشت معده قرار دارد) را زیر میکروسکوپ بررسی کرد.  او متوجه شد که بعد از رنگ آمیزی، بعضی از سلول‌های این غده، رنگ متفاوتی به خود می‌گیرند.  این سلول‌ها به شکل مجموعه‌های جزیره مانند در لوزالمعده پراکنده شده‌اند.  امروزه ما می‌دانیم که این جزایر شامل سلول‌های بتا هستند که تولیدکننده، ذخیره کننده و آزادکننده انسولین (تنها ماده پایین آورنده قند خون) موجود در بدن هستند.  این جزایر همچنین شامل سلول‌های آلفا می‌باشند که گلوکاگن (یکی از مواد بالابرنده قند خون) را تولید و آزاد می‌کنند.

از آن زمان به بعد تحقیقات مختلفی بر روی دیابت انجام گرفت و ابتدا تصور می‌شد علت بیماری دیابت عدم ساخت مقدار کافی انسولین است.  در حالی که بعدها با تعجب دیده شد که برخی افراد مبتلا به دیابت قادر به ساخت انسولین با کیفیت مناسب نیستند.

۲-۱-۱-۵- انسولین چگونه در بدن عمل می‌کند؟

اغلب، کمبود یا نبود کامل انسولین، علت ابتلای جوانان و بزرگسالان به دیابت است.  سلول‌های تولیدکننده انسولین در پانکراس این افراد، یا آسیب دیده‌اند و یا به کلی از بین رفته‌اند.  انسولین در بدن ما چگونه عمل می‌کند؟

بدن انسان را مثل یک ماشین فرض کنید؛ روشن است که بدن ما مانند هر ماشین دیگری برای انجام کار نیازمند مصرف انرژی است.  سه منبع تأمین انرژی در غذا شامل قندها و نشاسته‌ها (کربوهیدرات)، روغن‌ها و چربی‌ها و پروتئین‌ها (گوشت، ماهی و. . . ) می‌باشند.  این مواد در نهایت برای تولید انرژی شکسته می‌شوند و یا پس از تجزیه (برخی به شکل قند گلوکز) تبدیل به مواد ذخیره‌ای در کبد می‌شوند تا بعدا برای تولیدانرژی در بدن استفاده شوند.  رایج ترین سوختی که در اختیار تمام سلول‌های بدن قرار می‌گیرد، کربوهیدراتی به نام گلوکز است.  گلوکز قند ساده‌ای است که به راحتی به مصرف سلول‌های بدن می‌رسد.

هنگامی‌که قند خون بالا می‌رود، لوزالمعده تحریک شده و پیامی‌را از راه خون به تمام سلول‌های مغز و بدن می‌رساند.  محتوای پیام چنین است «مقدار قند در دسترس زیاد است، آن را به مصرف برسان. » این پیام همان مولکول «انسولین» است.

انسولین سبب می‌شود مسیری در دیواره سلول باز شود و قند دریافتی وارد آن گردد تا به مصرف برسد یا ذخیره شود.

زمانی که میزان قند خون پایین است، لوزالمعده ترشح انسولین را متوقف می‌کند.  بدون انسولین سلول‌های بدن نمی‌توانند قند را وارد کنند، بنابراین از چربی به عنوان منبع تأمین انرژی استفاده خواهند کرد.

در جریان همین فرآیند پیچیده است که بدن غذاهای خورده شده را مصرف می‌کند و تشخیص می‌دهد که چه نوع سوختی در دسترس دارد.  در شخص مبتلا به دیابت، لوزالمعده یا نمی‌تواند به مقدار کافی انسولین ترشح کند و یا سلول‌ها قادر به دریافت پیام انسولین نیستند (مانند بیشتر سالمندانی که مبتلا به دیابت می‌شوند).

۲-۱-۱-۶- چرا قند خون باید تنظیم شود؟

در افرادی که مبتلا به دیابت نیستند، قند خون همواره در سطح ثابتی حفظ می‌شود.  تنظیم دقیق قند خون بسیار مهم است، چرا که بالا رفتن زیاد قند خون خطرناک است.  در این حالت کلیه‌ها باید قند خون را تصفیه و از طریق ادرار از بدن خارج کنند.  در چنین شرایطی فرد باید مقدار زیادی مایعات بنوشد تا آب کافی را برای دفع قند اضافی تأمین کند.  جبران تمام آب از دست رفته مشکل است و ممکن است بدن به سرعت دچار کم آبی شود و این کم آبی، زندگی فرد را تهدید می‌کند.

سلول‌ها در نبود انسولین از قند به عنوان منبع انرژی استفاده نمی‌کنند، در عوض ناچارند از دیگر منبع اصلی موجود، یعنی چربی، انرژی مورد نیاز خود را تأمین کنند.  مصرف چربی برای بدن مشکل تر است، زیرا قادر به سوزاندن آن به طور کامل نیستند.  در حقیقت در جریان شکستن چربی‌ها مواد غیر قابل مصرفی به نام کتون در بدن تولید می‌شود.  با افزایش این مواد در خون، شرایطی رخ می‌دهد که فرد احساس خشکی دهان و درد شکم می‌کند.  اگر این حالت تشخیص داده نشود و با انسولین و مایعات درمان نگردد، احتمال دارد شخص دچار تهوع شود و با سنگین شدن تنفس و از دست دادن هوشیاری حتی منجر به مرگ شود.

خطر دیگر، پایین بودن خیلی زیاد قند خون است.  مغز فقط می‌تواند از قند برای انرژی استفاده کند.  بنابراین اگر قند کافی در دسترس نباشد، پیام‌های اضطراری به سایر نقاط بدن خواهد فرستاد.  در این حالت، شخص احساس گرسنگی، سردرد، سرگیجه کرده و هوشیاری اش را از دست می‌دهد و حتی ممکن است دچار تشنج شود.  اگر قند خون ساعت‌های متمادی به مقدار زیاد پایین بماند، مغز آسیب جدی خواهد دید.

بنابراین تنظیم دقیق قند خون، اهمیت حیاتی دارد و نباید اجازه داد تا قند خون خیلی بالا یا پایین برود.  اگر چه دیابت، «دیابت قندی» نامیده می‌شود، اما دانستن این نکته حائز اهمیت است که هر گاه طریقه مصرف کربوهیدرات (قند) در بدن تغییر کند، ناگزیر نحوه استفاده از چربی و پروتئین نیز تغییر می‌کند.  ناتوانی بدن برای استفاده صحیح از کربوهیدرات می‌تواند سبب افزایش چربی خون شود که به عنوان منبع انرژی جانشین، به سلول‌ها گسیل می‌شوند.  مراقبت صحیح از دیابت در واقع کوششی برای بهبود الگوی طبیعی استفاده از غذا و تولید انرژی است.

۲-۱-۱-۷- انواع دیابت

بیماری دیابت به چهار دسته کلینیکی تقسیم بندی می‌شود:

(۱) دیابت نوع ۱، (۲) دیابت نوع ۲، (۳) دیابت حاملگی، (۴) سایر انواع دیابت

دیابت نوع ۱: در دیابت نوع ۱ غده پانکراس یا لوزالعمده توانایی تولید انسولین را ندارد و این ماده باید حداقل روزی یک بار از طریق تزریق وارد بدن گردد.  به این حالت دیابت وابسته به انسولین نیز گفته می‌شود و بیشتر در کودکان و نوجوانان دیده می‌شود.  کمتر از ۱۰ درصد دیابت‌ها را دیابت نوع ۱ تشکیل می‌دهد (شهشهان، ۱۳۸۱).

دیابت نوع ۲: در دیابت نوع ۲ غده‌ی لوزالعمده انسولین تولید می‌کند اما یا مقدار آن ناکافی است و یا بدن نسبت به آن مقاوم می‌باشد.  اضافه وزن از جمله عواملی است که بدن را به انسولین مقاوم می‌کند.  این نوع دیابت در افراد مسن (بالای ۳۰ سال) دیده می‌شود.  دیابت نوع ۲ با رژیم غذایی مناسب، ورزش و در صورت لزوم مصرف قرص کنترل می‌شود.  در بعضی موارد که لوزالمعده بیش از اندازه تنبل می‌شود، فرد مبتلا به دیابت نوع ۲ نیز ممکن است به تزریق انسولین نیاز پیدا کند.  حدود ۹۰ درصد دیابت‌ها را دیابت نوع ۲ تشکیل می‌دهد.  نکته مشترک این دو نوع دیابت این است که قند خون بالا می‌رود که اصطلاحاً به آن هیپرگلیسمی می‌گویند.  اگر قند خون سالهای متمادی بالا بماند، عوارض بعدی دیابت پدید می آیند.  افراد دیابتی بیمار نیستند.  بلکه تنها شرایطی بر بدن حاکم است که نیاز به مراقبت دارند و این افراد می‌توانند یک زندگی عادی داشته باشند (کریمی، ۱۳۸۱).

دیابت انواع گوناگونی دارد که با روش‌های متفاوتی نیز درمان می‌شوند.  جوانان و برخی از بزرگسالانِ لاغر زمانی به دیابت مبتلا می‌شوند که به طور معمولی بدن آنها توانایی تولید انسولین را از دست بدهد.  اما در سالمندان ممکن است با وجود آنکه انسولین به مقدار کافی یا حتی زیاد در خون وجود داشته باشد، باز هم قند خون بالا باشد.

باید توجه داشت که برای افراد دیابتی، روش‌های درمانی مختلفی وجود دارد.  هرشخص مبتلا دارای نیازهای دارویی متفاوت، علایق گوناگون و روش‌های زندگی مختلفی است.  بنابراین باید برای هر شخص، بر اساس نیازهای خاص او، یک برنامه درمانی اختصاصی دیابت طراحی شود.

……………………………..

……………………………….

……………………………..