مبانی نظری و پیشینه تحقیق برای فصل دوم پایان نامه بررسی تاثیر درمانی روش جراحی پرکوتانه در درمان سنگ های کلیوی در مقایسه با روش جراحی باز

بخش اول :  چهارچوب پنداشتی

سنگهای ادراری سومین بیماری شایع دستگاه ادراری هستند و تنها عفونتهای ادراری و حالات پاتولوژیک پروستات شیوع بیشتری از آن دارند این سنگها هم در انسان و هم در حیوانات شایع هستند. لغات و اصطلاحات مربوط به بیماریهای سنگهای ادراری از منابع گونا گونی اتخاذ شده اند. برای مثال سنگهای استراویت که از منیزیوم آمونیوم فسفات هگزاهیدرات تشکیل شده اند، به احترام  H.C.G von struve  (۱۸۵۱-۱۷۷۲) که یک طبیعی دان روسی است به این اسم خوانده می شوند. قبل از زمان این دانشمند، سنگهای مذکور راگوانیت می نامیدند، چون منیزیوم آمونیوم فسفات به وضوح در batdropping  وجود دارد. سنگ کلسیم اگزا لات دی هیدرات غالبأ ود لیت خوانده می شود، چون این سنگ به وفور در بستر دریای ودل در قطب جنوب یافت می شود. تاریخچه اصطلاحات مربوط به بیماری سنگ ادراری، مانند چگونگی تکامل تکنیکهای مداخله ای برای درمان آنها پیچیده است. سنگهای ادراری از زمان پیدایش اولین تمدنها مزاحم انسان بوده اند. در مورد اتیولوژی سنگها هنوز نکات قابل تامل زیادی وجود دارد. اگر محتوای ادرار هر دوکلیه شبیه به هم است و در شرایطی که هیح مدرکی دال بر انسداد وجود ندارد، چرا اکثر سنگها به صورت یک طرفه بروز می کنند؟ چرا سنگهای کوچک در مرا حل اولیه تشکیل خود بدون ایجاد مشکل خاصی از طریق حالب دفع نمی شوند؟ چرا در بعضی افراد یک سنگ بزرگ و در بعضی دیگر سنگهای متعدد کوچکی به وجود می آید؟ حدثیات فراوانی در مورد این سوا لات و سوال های دیگر مطرح شده است.

پیشرفت روشهای جراحی درمان سنگهای ادراری درک ما را از اتیولوژی آنها افزایش داده است. ذهن ما نیز مانند متخصصین داخلی، متوجه یافتن تشخیصهای صحیح و درمانهای کارآمد است. ارزیابی متابولیک دقیق در جهت درمان طبی مناسب و تغییر شیوه زندگی برای کاهش عود بیماری سنگهای ادراری نیز برای ما اهمیت زیادی دارد. بدون چنین پیگیری ها و مداخلات طبی، میزان عود سنگها طی ۵ سال به ۵۰%  خواهد رسید. میزان عود سنگهای اسید اوریکی ممکن است از این هم بیشتر باشد. پزشکان تلاش می کنند تا درک بهتری از روند این بیماری چندعلتی پیدا کنند، به این امید که روشهای پیشگیری کارآمدتری را ابداع نمایند.

سنگ های کلیه و حالب

اتیولوژی:

در تمام دستگاههای حیاتی، رسوب مواد معدنی به طریق مشابهی صورت می گیردکه در آن کریستالها و ماتریکس با یکدیگر تداخل می کنند. سنگهای ادراری نیز از این قضیه مستنشی نیستند. این سنگها تجمعات

چندکریستالی هستندکه از مقادیر متفاوتی کریستالوئید و ماتریکس ارگانیک تشکیل شده اند. تئوریهایی که بیماری سنگهای ادراری را شرح می دهند هنوز ناکامل هستند.

برای تشکیل سنگ باید ادرار فوق اشباع باشد. اشباع بیش از حد ادرار نیز بستگی به PH  ادرار، قدرت یونی آن، غلظت مواد محلول و کمپلکس های ادرار دارد. ترکیبات ادرار ممکن است در حالات فیزیولوژیک مختلف تغییرات قابل ملاحظه ای پیدا کنند، به نحوی که مثلأ ادرار اول صبح نسبتا اسیدی است، ولی پس از صرف هر وعده غذا قلیایی تر می شود. قدرت یونی ادرار عمدتا به وسیله غلظت نسبی یونهای تک ظرفیتی تعیین می شود. هرچه قدرت یونی افزایش پیدا کند، ضریب فعالیت کم می شود. ضریب فعالیت نشان دهنده میزان دسترسی به یک یون خاص است.

اهمیت غلظت مواد محلول مشخص است. هرچه غلظت ۲ یون بیشتر باشد، احتمال رسوب آنها نیز بیشتر می شود.کاهش غلظت یونها سبب کاهش میزان اشباع و افزایش حلالیت شود. هر چه غلظت یونی افزایش یابد فعالیت تولید کریستال به نقطه ای می رسدکه حاصل ضرب حلالیت (ksp) نامیده می شود. غلظتهای بیش از این حد بی ثبات بوده و می توانند باعث شروع رشدکریستالها و ایجاد هسته های هتروژن شوند. با افزایش بیشتر غلظت مواد محلول، حاصل ضرب فعالیت سرانجام به حاصل ضرب تشکیل (kfp) می رسد. حالت فوق اشباع بیشتراز این حد، ناپایدار بوده ومی تواند منجر به ایجاد خود بخودی هسته های هوموژن گردد.

با ضرب کردن غلظت ۲ یون در یکدیگر می توان حاصلضرب غلظت را به دست آورد. حاصل ضرب غلظت اکثر یونها از حاصل ضرب حلالیت به دست آمده بیشتر است. عوامل دیگری نیز وجود دارندکه اهمیت زیادی در تشکیل سنگهای ادراری دارند، که از جمله آنها ایجادکمپلکس است. ایجاد کمپلکس بر میزان دسترسی به یونهای خاص تاثیر می گذارد. برای مثال، سدیم با اگزا لات تشکیل کمپلکس داده و از غلظت شکل یونی و آزاد آن می کاهد. سولفاتها نیز می توانند باکلسیم کمپلکس ایجاد کنند. تشکیل کریستال به وسیله انواع گوناگونی از سایر مواد موجود در دستگاه ادراری تعدیل می شود، از جمله منیزیوم، سیترات، پیروفسفات، و تعدادی از فلزات نادر، این مواد مهار کننده می توانند در محل های فعال رشدکریستال تأثیرگذاشته و یا به صورت مهار کننده هایی در محلول عمل کنند (مثل سیترات).

تكنولوژي درمان سنگ توسط (ESWL)  

Extracorporeal shockWave Lithotripsy

تا قبل سال ۱۹۸۰  درمان با جراحي صورت مي گرفت. تكنولوژي هاي پيشنهادي شامل ESWL و uterescopy درمان را متحول كرد.

ESWLمتداول‌ترين روشي است كه امروزه استفاده مي‌شود. پس از معرفي آن در سال ۱۹۸۰ به بيماري‌هاي كليه اي وureteral تا اندازه زيادي برطرف شد.

سنگ‌هاي‌ ‌ادراري‌ ‌سومين‌ ‌بيماري‌ ‌شايع‌ ‌دستگاه‌ ‌ادراري هستند‌ ‌كه‌ ‌با‌ ‌ظهور‌ ‌دستگاه‌ ‌سنگ‌شكن‌ ‌برون‌ ‌اندامي‌ ‌در‌ ‌سال ۱۹۸۰ ،‌ ‌تحول‌ ‌بسيار‌ ‌بزرگي‌ ‌در‌ ‌درمان‌ ‌سنگ‌هاي‌ ‌سيستم‌ ‌ادراري صورت‌ ‌گرفته‌ ‌است. به طوري كه‌ ‌امروزه،‌ ‌بيش‌ ‌از‌ ‌۹۰‌درصد  ‌بيماران‌ ‌با سنگ‌ ‌سيستم‌ ‌ادراري‌ ‌فوقاني،‌ ‌بسته‌ ‌به‌ ‌اندازه،‌ ‌جنس‌ ‌و‌ ‌موقعيت سنگ،‌ ‌با‌ ‌ميزان‌ ‌موفقيت‌ ۶۸‌ ‌تا‌ ۸۶‌ درصد ‌درمان‌ ‌مي‌شوند.

سنگ‌شكني‌ ‌برون اندامي به عنوان‌ ‌يك‌ ‌روش‌ ‌مؤثر‌ ‌و‌ ‌نسبتا‌ ‌بدون‌ ‌ خطر‌ ‌در‌ ‌درمان‌ ‌سنگ‌هاي‌ ‌سيستم‌ ‌ادراري‌ ‌فوقاني‌ ‌به كار‌ ‌برده مي شود‌. ‌عوارض‌ ‌شايع‌ ‌آن‌ ‌شامل‌ ‌هماچوري‌ ‌و‌ ‌گير‌ ‌افتادن‌ ‌سنگ در‌ ‌حالب است‌. ‌در‌ ‌كمتر‌ ‌از‌ % ۱ ‌موارد،‌ ‌عوارض‌ ‌جدي‌ ‌از‌ ‌قبيل پانكراتيت‌ ‌حاد،‌ ‌هماتوم‌ ‌اطراف‌ ‌كليه،‌ ‌ترومبوز‌ ‌وريدي،‌ ‌انسداد مجاري‌ ‌صفراوي،‌ ‌پرفوراسيون‌ ‌روده،‌ ‌آسيب‌ ‌ريوي،‌ ‌پارگي آنوريسم،‌ ‌پارگي‌ ‌طحال‌ ‌و‌ ‌خونريزي‌ ‌داخل‌ ‌مغز‌ ‌اتفاق‌ ‌مي افتد.
عليرغم‌ ‌بي‌خطر‌ ‌بودن‌ ‌و‌ ‌عوارض‌ ‌نسبتا‌ ‌كم ESWL توصيه‌ ‌مي شود‌ ‌در‌ ‌بيماران‌ ‌پرخطر‌ ‌از‌ ‌قبيل‌ ‌نارسائي‌ ‌مزمن‌ ‌قلب و‌ ‌پرفشاري‌ ‌خون‌ ‌،‌ ‌سنگ‌شكني‌ ‌برون‌ ‌اندامي‌ ‌به صورت‌ ‌سرپائي صورت‌ ‌نگيرد‌. ‌با‌ ‌توجه‌ ‌به‌ ‌مشخص‌ ‌نبودن‌ ‌ميزان‌ ‌امواج  بدون خطر‌ ‌در‌ ESWL توصيه‌ ‌مي شود‌ ‌هميشه‌ ‌از‌ ‌حداقل امواج‌ ‌شوكي‌ ‌مورد‌ ‌نياز‌ ‌استفاده‌ ‌شود‌ ‌.
(   Extracorporeal Shock   Wave   Lithotripsyشكستن سنگ توسط امواج شوك از خارج  بدن) رويه اي است كه در آن سنگ‌ها به قطعات كوچك توسط امواج شوك خرد مي‌شوند. اين قطعات كوچك سپس مي توانند خود به خود دفع شوند. با اين روش غير تهاجمي بيمار از شر سنگ‌ها بدون مداخله جراحي و روش‌هاي اندوسكوپي راحت مي شود.

ويژگي‌هاي ESWL

*قابل استفاده افراد بسيار چاق و كودكان

*دقت فوق العاده براي شناسايي محل‌ ‌سنگ

*درد بسيار كمتر، بدون نياز‌ ‌به استفاده از‌ ‌دارو هاي مسكن

*داراي دو سيستم تشخيص محل‌ ‌سنگ(x- Ray , Sonography )

سيستم فوكوس

تمامي shockwave lithotripsor ها نياز به يك سيستم كانوني به منظور متمركز كردن و هدايت امواج شوك به سنگ(واقع در ۲) F دارند تا پودر شدن(fragmentation)‌ رخ دهد.

…..

……