دانلود پروپوزال آماده: تعیین تاثیر تحریک شنوایی سازمان یافته با صدای آشنا بر سطح هوشیاری و وضعیت همودینامیک بیماران کمایی بستری در بخش مراقبت های ویژه مرکز آموزشی درمانی پورسینای رشت

قسمت هایی از پروپوزال:

۱- بیان مسأله:

……………………………

۲- اهمیت و ضرورت تحقیق:

……………………………

۳- پیشینه تحقیق:

هدف اصلی از مروری بر مطالعات انجام شده تأمین دانش قوی در حیطۀ مسئلۀ مورد پژوهش می باشد تا به عنوان پایه ای در تحقیق مورد استفاده قرار گیرد، در رابطه با تأثیر تحریکات حسی بر سیر بهبودی بیماران کمایی از سال ۱۹۸۹ تا به حال مطالعات متعددی صورت گرفته است.

در این قسمت سیزده مطالعه ی مرور شده در رابطه با پژوهش حاضر به ترتیب نزدیکی به موضوع بررسی شده که ابتدا مطالعات خارجی و سپس مطالعات داخلی آورده شده است.

دیویس و جیمز(۲۰۰۳) پژوهشی نیمه تجربی با عنوان «بهبود شناختی- رفتاری در بیماران کمایی به دنبال تحریک حس شنوایی» در دانشگاه میشیگان انجام دادند. در این پژوهش ۱۲ بیمار مبتلا به TBI به روش مبتنی بر هدف^[۱] انتخاب شدند. از این تعداد نمونه، ۹ بیمار در گروه تجربه و ۳ بیمار در گروه کنترل قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه در این پژوهش عبارت بود از : ابتلا به TBI ، نمرۀ GCS کمتر یا مساوی ۸، نمره مقیاس عملکرد شناختی I یا II ، روز سوم پس از آسیب، ثبات ICP حداقل از ۲۴ ساعت قبل، جنسیت مرد و سنین بین ۵۵-۱۷ سال.

در این پژوهش ابزارهای مورد استفاده جهت ارزیابی وضعیت رفتاری- شناختی بیماران تحت مطالعه عبارت بود از: مقیاس کمای گلاسکو(GCS)، ابزار بررسی تحریک حسی (SSAM)^[2]، مقیاس عملکرد شناختی ^[۳](RLA) و مقیاس رتبه بندی ناتوانی^[۴] (DRS).

نمونه ها در روز دوم پس از آسیب شناسایی و پس از ثبات فشار درون جمجمه ای (ICP) حداقل به مدت ۲۴ ساعت با کسب رضایت از خانواده در روز سوم آسیب به مطالعه وارد می شدند. نمونه ها در گروه تجربه به مدت ۷ روز، هر روز بسته به وضعیت بیمار حداقل یک جلسه و میانگین بین ۸-۵ جلسۀ ۱۵-۵ دقیقه ای به فاصله حداقل ۱ ساعت تحریک شنوایی دریافت می کردند. محرک های شنوایی مورد استفاده عبارت بودند از صدای زنگ، موزیک، صدای کف زدن، صداهای آشنا، عبارات دستوری و آگاه سازی و صدای رادیو و تلویزیون، قبل و بعد از هر جلسه تحریک، نمرۀ GCS، SSAM و RLA هر بیمار ارزیابی و ثبت می شد ضمن اینکه جهت اطمینان از ثبات وضعیت بیمار پارامترهای بالینی (سرعت تنفس، سرعت ضربان نبض، ICP ، فشار گردش خون مغزی و فشار متوسط شریانی^[۵]) کنترل و ثبت می شد. در گروه کنترل نیز روزانه بدون هیچ مداخله ای نمرۀ CCS  ،SSAM ، RLA ارزیابی و ثبت می شد. نمرۀ DRS هم در همۀ واحدهای مورد پژوهش در دو گروه تجربه و کنترل در زمان ورود به مطالعه و زمان ترخیص ارزیابی و ثبت شد.

در تجزیه و تحلیل داده ها، تغییر نمرات SSAM ، RLA وDRS با استفاده از آزمون تی دانش آموزی^[۶] آنالیز شد و از میانگین های روزانۀ نمرات GCS محاسبه شده برای هر گروه نیز آنالیز واریانس گرفته شد.

طبق نتایج به دست آمده از این پژوهش، تغییر GCS قبل و بعد از مداخله نشان از بهبود قابل توجه در گروه ها بود هر چند که از نظر آماری تفاوت معنی داری بین امتیازات دو گروه وجود نداشت (۱۴/۰=P) میانگین امیتیازات روزانه GCS نیز تفاوت معنی دار، بین دو گروه را مطرح نساخت. دو گروه از نظر امتیازات SSAM قبل و بعد از مداخله تفاوت معنی داری (۰۱۵/۰P=) داشتند. تغییر در امتیاز RLA در گروه تجربه قبل و بعد از تحریک ۲/۱ نمره بود اما در گروه کنترل تغییری در نمره RLA وجود نداشت و تفاوت دو گروه در نمره RLA معنی دار نبود. تغییر نمره DRS حاکی از تفاوت معنی دار دو گروه بود (۲۰). نتایج نشان داد که برنامه تحریک حسی بر سطح هوشیاری تفاوت معنی دار آماری نداشت هرچند باعث تغییر اندکی در سطح هوشیاری شد.

او و سئو^[۷] (۲۰۰۲) پژوهشی با عنوان «برنامه تحریک حسی برای پیشرفت بهبودی در بیماران کمایی» در کره جنوبی انجام دادند. این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی تک گروهی با دوره های زمانی منقطع^[۸] بود. نمونه های مورد مطالعه، ۷ بیمار کمایی با علل متفاوت بودند که در بخش مراقبت ویژه جراحی و بخش مراقبت تحت حاد در بیمارستان دانشگاهی بستری بودند. نمونه ها پس از حصول اطمینان از دارا بودن معیارهای ورود به مطالعه با کسب اجازه از خانواده به مطالعه وارد شدند. در طی مطالعه یک بیمار جان باخت و بیمار دیگری هم به بیمارستان دیگری انتقال یافت و در نهایت ۵ بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه عبارت از بروز آسیب مغزی در طی ۳ ماه گذشته، نمره GCS بین ۱۰-۳ ، سن بالای ۱۸ سال، عدم سابقه آسیب مغزی قبلی بودند.

از مقیاس GCS جهت ارزیابی تغییرات سطح هوشیاری واحد های مورد پژوهش استفاده شد و روش کار به اینصورت بود که قبل از اعمال برنامه تحریک حسی، جهت دستیابی به یک معیار مبنا به مدت ۴ هفته با استفاده از GCS ، سطح هوشیاری نمونه ها روزی یک بار ارزیابی شد. سپس مداخله اول به مدت ۴ هفته، هر هفته ۵ روز و هر روز۲ بار انجام شد و در طی این دوره سطوح هوشیاری یکبار در روز اندازه گیری شد سپس یک دوره استراحت ۴ هفته ای در نظر گرفته شد که اهداف مورد نظر در رابطه با این دوره عبارت بود از: ۱- ایجاد فرصتی برای از بین رفتن اثر مداخله اول. ۲- پیشگیری از خو گیری^[۹] بیماران کمایی.

پس از ۴ هفته وقفه، مداخله دوم انجام شد که محتوی و روش آن مشابه مداخله اول بود. پس از اتمام مداخله دوم نیز بیماران به مدت یکماه پیگیری شدند. در تحریک بیماران از انواع تحریکات شنیداری، دیداری ، بویایی، چشایی، لامسه و فیزیکی طبق یک برنامه منظم استفاده شد.

پس از آنالیز داده ها با استفاده از نرم افزار SAS^[10] ، یافته های حاصل از مطالعه نشان داد که ۲ هفته پس از شروع مداخله اول تغییر چشمگیری در سطح هوشیاری بیماران ایجاد شد، این اثر به تدریج افزایش یافت و برای مدت ۴-۳ هفته حفظ شد اما ۲ هفته پس از اتمام مداخله اول کاهش سطح هوشیاری شروع شد و این کاهش تا شروع مداخله دوم ادامه یافت. الگوی پیشرفت در مداخله اول نشان از شروع تدریجی و موقت بهبودی سطح هوشیاری بود. در شروع مداخله دوم، سطوح هوشیاری ، شروع به افزایش نمود و پس از اتمام مداخله دوم، باز هم سطوح هوشیاری افزایش یافت. اثر مداخله دوم نشان دهنده یک شروع تدریجی و طول مدت دائمی بود. هرچند در این مطالعه تعداد نمونه ها کم بود اما نتایج مطاله نشان داد که برنامه تحریک حسی باعث افزایش سطح هوشیاری شده است (۱۶).

اربنجافول ، جیت پانیا و خائوروپسوم^[۱۱] (۲۰۰۹) در یک مطالعه ی نیمه تجربی آینده نگر دوگروهی با عنوان ” تأثیر برنامه تحریک حسی در بیماران غیر هوشیار مبتلا به آسیب ترومایی مغز ” ۴۰ بیمار آسیب مغزی با GCS : 3-8  را در بخش ICU جراحی اعصاب بیمارستان پادشاهی کولالانکورن تایلند مورد بررسی قرار دادند. نمونه های مورد تایید ، بصورت تصادفی در دو گروه قرار گرفتند ، گروه یک (کنترل) و گروه دو (تجربه)بصورت یک به یک بر اساس مکان آسیب مغزی و سن (± ۵ سال اختلاف سنی) انتخاب شدند و برنامه تحریک حسی برای کسانی که مدت زمان آسیب دیدگی آنها از ۷۲ ساعت کمتر بود، اجرا شد. نمونه گیری ۷ ماه بطول انجامید. برای بیماران در دو گروه ، مراقبتهای روتین پرستاری و خدمات نوتوانی، حمایت تهویه ای ، کنترل افزایش دمای بدن و پیشگیری از ابتلا به زخم فشاری انجام شد و علاوه بر مراقبت های استاندارد در گروه تجربه برنامه ی تحریک حسی اجرا شد. برنامه تحریک حسی همه پنج حس را پوشش می داد که عبارتند از: لامسه ، حواس چشایی، بویایی،شنوایی،بینایی. هر محرک بر اساس اولویت های گذشته ی بیمار یا آشنایی بیمار با تحریک انتخاب شده با اعلام توسط بستگان و پس از رضایت خانواده انتخاب و لیست محرک های آشنا ثبت شد.

برنامه تحریک حسی بگونه ای ترتیب داده شد که بیمار هر ۵ روش حسی در هر روز با هر بخش ۳۰ دقیقه ای در فواصل ۲ ساعته از ۸ صبح تا ۴ بعد از ظهر برای ۱۴ روز پیاپی دریافت کند.

پاسخ ها با مقیاس GCS و SMART ^[12]  (تکنیک اصلاح شده ی نحوه ی ارزیابی حسی و توانبخشی) ، وضعیت کلینیکی برای نظارت عملکرد مغزی ارزیابی شد. SMART یک ارزیابی ساختاری و درج پاسخ های حرکتی و حسی و عملکرد ارتباطی بیماران کمایی در پاسخ به تحریک در طول مرحله حاد آسیب مغزی را فراهم می نماید. داده های دموگرافیک و نمره تعدیل شده SMART با استفاده از میانگین و انحراف معیار بیان شد و در آمارهای مقایسه ای از آزمون های تی مستقل و کای دو استفاده شد.

یافته ها نشان داد که قبل از اجرای برنامه تحریک حسی میانگین نمره سطح هوشیاری بر اساس معیار گلاسکو ۳۳/۱±۷۵/۴ در مقابل نمره ۱۵/۱±۵۰/۴  به ترتیب در گروه یک و گروه دو بود و میانگین نمره ی GCS پس از اجرای برنامه ی تحریک حسی در گروه ۲ (مداخله) بطور معنی داری بالاتر از گروه یک (کنترل) بود( ۰۵/۰< P) ( 82/1 ± ۴۵/۱۰  گروه مداخله در مقابل ۷۷/۱±۹/۵ گروه کنترل) . همچنین درمقایسه با گروه یک، میانگین نمره ی تعدیل شده SMART گروه دو بطور معنی داری بالاتر بود(۰۵/۰< P). یافته ها نشان داد که برنامه تحریک حسی می تواند سبب افزایش بازسازی و بهبودی مغز در بیماران ترومای آسیب مغزی شود(۱۲).

    پوگینا،داسیلوا و سانتوس^[۱۳] (۲۰۱۱) در مطالعه ی کارازمایی بالینی کنترل شده دو گروهی یک سوکور با عنوان ” استفاده از موسیقی و تحریک حسی در بیماران مبتلا به اختلالات هوشیاری ” ، ۳۰ بیمار کمایی با ۸-۳ GCS: که از مارس تا سپتامبر ۲۰۰۵ در بیمارستانی آموزشی در سائوپائولو برزیل بستری شده بودند را مورد مطالعه قرار دادند.

بیماران انتخاب شده بصورت تصادفی در دوگروه دسته بندی شدند و فقط در گروه تجربه هم موزیک و هم تحریک صوتی اجرا شد. پیام صوتی برای دو هدف استفاده می شد : یکی برای در معرض قرار دادن بیمار برای تحریک زبانی آشنا و دوم تلاش برای ایجاد توجه بیمار.

بعضی از شاخص های استاندارد شده برای پیام از قبیل اعلام پیام از طریق یکی از بستگان مهم بیمار،در طی حداکثر ۳ دقیقه، گفتن اینکه بیمار در کماست و چه اتفاقی افتاده است،گفتن یک جمله محبت آمیز و چشم انداز خوشبیننانه، گفتن چیزی در مورد زندگی خانوادگیشان در طول مطالعه رعایت شد. همچنین برای موزیک نیز طبق علاقه بیمار با نظر بستگان موسیقی انتخاب و استانداردی برای زمان آن تعریف نشده بود. در گروه مداخله دیسک حاوی محرک و در گروه کنترل دیسک بدون محرک (موسیقی) پخش شد. ارزیابی مطابق با GCS و ^[۱۴] RSS (مقیاس آرامبخشی رمسی) صورت گرفت.تحریکات برای سه روز متوالی و و هرروز سه مرتبه انجام ونتایج ثبت شد. نتایج با استفاده از آزمون های من- ویتنی، فیشر دقیق و آزمون تی تجزیه و تحلیل شدند.

یافته های حاصل از پژوهش اختلاف معنی داری در علائم حیاتی دو گروه نشان داد( ۰۵/۰= P) و این تغییرات هم در طی موسیقی و هم پیام صوتی ایجاد شد ولی در طی پیام صوتی قابل توجه تر بود. برای متغیر حالت چهره در طی روز اول با موسیقی تغیرات بیشتری نسبت به پیام صوتی یافت شد ولی در روز دوم گرایشها در هر دو نوع قابل توجه بود(به ترتیب ۰۱/۰= P ، ۱۴/۰= P ) اما در روز سوم پیام صوتی در گروه مداخله نسبت به مبنا و موسیقی تفاوت معنی داری داشت( به ترتیب ۰۲/۰= P ، ۲۱/۰= P) برای ارزیابی GCS و RSS بیمارانی که در گروه مداخله در حالت چهره و علائم حیاتی تغیراتی داشتند در دو گروه با سه اختلاف و ۴ و ۵ اختلاف تقسیم شدند که پس از ارزیابی اختلاف قابل توجهی در روز سوم را نشان داد که نمرات در بین ۵ و ۷ و ۸ متغیر بود(۲۳/۰= P).

نتایج حاصله در این مطالعه نشان داد که پیام صوتی محرک قویتری نسبت به موسیقی است و پاسخ به محرک شنوایی که در این مطالعه برای همه اجرا و GCS بررسی شد اختلاف معنی داری را فقط در روز سوم مطالعه نشان داد و تاثیر کمی برای ایجاد پاسخ در این مطالعه داشت.(۲۲)

در پژوهشي ديگر كه توسط بوچ و همكاران (۲۰۱۰) با عنوان تاثیر موسیقی بر پاسخ فیزیولوژیکی و نمرات آرام سازی بیماران تسکین یافته تحت تهویه مکانیکی در كشور هلند انجام شد، ۲۰ بيمار را به طور تصادفي در دو گروه آزمون و شاهد مورد بررسی قرار دادند. دو نوع موسيقي توسط پژوهشگر انتخاب شد. هر دو نوع موسيقي با ضرب آهنگ آرام و آرام­بخش بمدت ۳۰ دقیقه در سه نوبت در روز و برای بیش از دو روز برای بیماران گروه تجربه پخش شد. داده­ها توسط پرستار ناآگاه به زمينه مطالعه ، براي محدود كردن خطا و تورش در ثبت شاخص­ها و نمرات آرامسازي با استفاده از ابزارهاي زير جمع­آوري شد:

۱- فرم ثبت شاخص­هاي فيزيولوژيك (شامل فشار خون سيستوليك و دياستوليك، فشار متوسط شرياني، تعداد ضربان قلب و تنفس) كه با استفاده از سيستم مديريت اطلاعات بيمار و با كمك مانيتورينگ كنار تخت بيمار اندازه­گيري شد. ۲- ابزار نمره  آرام سازی رامسي^[۱۵]( بررسی نمره رامسي ، بخشي از مراقبت­هاي معمول پرستاري در اين بيمارستان است ، ويژگي­هاي رواني بيمار توسط اين ابزار بررسي نمي­شود) ۳- ابزار نمره آرامسازي.

در هر گروه ، نمرات بالاتر ابزار تعيين كننده ميزان آرامسازي بيشتر مي­­باشد. نمرات آرامسازي قبل و بعد از مداخله در هر دو گروه اندازه­گيري شد و در فرم مخصوص ثبت شد. بيشتر بيماران تحت تهويه مكانيكي با فشار مثبت بودند يا تهويه ارادي داشتند. مقايسه نتايج بر اساس آنالیز واریانس اندازه گیری های تکراری نشان داد كه موسيقي بر فشارخون سیستول(۷۵۵/۰= P)، فشارخون دیاستول( ۷۸۰/۰= P) ، متوسط فشار خون شریانی ( ۷۶۳/۰= P) ، تعداد تنفس (۵۴۵/۰= P) و تعدا ضربان قلب( ۵۱۱/۰= P) تأثيري نداشته، اما سبب افزايش آرامسازي نمونه­ها در گروه آزمون شده است (۰۱۵/۰=P). نتایج مطالعه نشان داد که گوش دادن به موسیقی می تواند سبب افزایش آرامسازی بیماران تحت تهویه مکانیکی شود که آرامبخش دریافت می کردند اما تاثیر معنی داری بر شاخص های فیزیولوژیک این بیماران نداشت. همچنین گوش دادن به موسیقی تاثیر منفی بر وضعیت این بیماران نداشت(۵۶).

هان و همكاران (۲۰۱۰) پژوهشي با هدف تعيين تاثير موسيقي آرام­بخش بر شاخص­هاي فيزيولوژيك و سطح اضطراب بيماران تحت تهويه مكانيكي در چين انجام دادند. در اين پژوهش كه بصورت كارآزمايي باليني شاهددار تصادفي انجام شد، ۱۳۷ بيمار به طور تصادفي به سه گروه آزمون (موسيقي)، گروه دارونما (هدفون درون گوش قرار داشته ولي موسقي پخش نمي­شد) و گروه شاهد تقسيم شدند. تمام موسيقي­هاي مورد استفاده آرامبخش بوده و ريتم آرام داشتند. موسيقي به مدت ۳۰ دقيقه بوسيله دستگاه پخش صوتی ، از طريق هدفون پخش شد. شاخص­هاي فيزيولوژيك استفاده از مانيتورينگ كنار تخت بيمار اندازه­گيري شد. و داده­هاي مربوط به اضطراب با استفاده از پرسشنامه اضطراب اشپيل برگر براي هر سه گروه قبل و بعد از مداخله اندازه­گيري شد. نتایج با استفاده از آزمون های کروسکال والیس و کای دو (برای نشان دادن اختلاف در گروهها)، و آنالیز واریانس اندازه های تکراری (برای بررسی اختلاف میانگین داده ها در قبل و بعد از تحریک)  و آزمون فریدمن (برای بررسی اختلاف بین گروهها) تجزیه و تحلیل شدن . شايعترين مد تهويه مكانيكي استفاده شده، مد تهويه متناوب اجباري هماهنگ شده (۹/۸۹%) بود. مقايسه نتايج قبل و بعد نشان داد كه موسيقي در گروه آزمون باعث كاهش فشارخون، تعداد نبض و تنفس شده است (۰۱/۰P<) اما بر درصد اشباع اكسيژن خون تأثيري نداشته است. در دو گروه ديگر هيچگونه تأثيري بر شاخص­هاي فيزيولوژيك مشاهده نشده بود. همچنين موسيقي سبب كاهش اضطراب در گروه آزمون شده بود (۰۰۱/۰ P<). یافته های مطالعه نشان داد که گوش دادن به موسیقی می تواند در کوتاه مدت سبب کاهش پاسخ استرس فیزیولوژیکی که بدلیل تهویه مکانیکی افزایش یافته اند ، شود (۵۷).

پژوهش دیگری توسط چانگ و همكاران (۲۰۰۵) تحت عنوان موسيقي و اثرات آن بر شاخص هاي فيزيولوژيك و ميزان اضطراب بيماران تحت تهويه مكانيكي در بخش آي سي يو در كشور چين انجام شد. مطالعه کارآزمایی بالینی دوسوکور بوده بطوری که هم محقق و هم بیمار از فرایند مداخله و نوع درمان مطلع نبودند. تعداد ۶۴ بيمار وابسته به ونتيلاتور (۳۲ نفر در گروه موسيقي و ۳۲ نفر در گروه شاهد) بستري در بخش آي سي يو در اين پژوهش شركت كردند. نمونه ها به طور تصادفي به دو گروه آزمون و شاهد تقسيم شدند. ابزار جمع آوري اطلاعات شامل دو بخش بود. ۱- يك نسخه ۶ عبارتي C-STAI^[16] جهت اندازه گيري ميزان اضطراب نمونه ها  ۲- چك ليست مشاهده اي رفتارهاي استراحت. شاخص هاي فيزيولوژيك شامل تعداد تنفس، ضربان قلب، فشارخون سيستوليك و دياستوليك قبل و بعد از ۳۰ دقيقه مداخله بود که براي دو گروه اندازه گيري شد. همچنین پرسشنامه C-STAI قبل از مداخله و ۳۰ دقیقه پس از مداخله جهت مقایسه قبل و بعد مداخله ارزیابی شد. چک لیست مشاهده ای رفتارهای استراحت نیز قبل و بعد از دوره مداخله بررسی شد. مداخله شامل ۳۰ دقیقه پخش موسیقی آرامش بخش درحالت استراحت را چشمان بسته در گروه تجربه بود که موسیقی از طریق هدفون متصل به دستگاه پخش دارای CD موسیقی برای بیمار اجرا می شد. در گروه شاهد نیز بیماران بمدت ۳۰ دقیق در حالت استراحت بصورت چشمان بسته با هدفون متصل به دستگاه پخش اما بدون CD موسیقی بررسی صورت می گرفت. انتخاب نوع گروهها با یا بدون CD توسط پرستار همکار طرح صورت می گرفت و جمع آوری داده ها با محقق بود. نتایج با آزمون های آماری توصیفی ، من ویتنی ، ویلکاکسون و بن فرنی تجزیه و تحلیل شدند. ۳۹% نمونه ها مشكل تنفسي داشتند. مد تهويه مكانيكي ۸۹% نمونه ها فشار مثبت و ۶۷/۹۰% بیماران دارای لوله تراشه بودند. هيچ تفاوت معني داري بين دو گروه قبل از آزمون در تعداد ضربان قلب، فشار خون سيستوليك و دياستوليك و نمره اضطراب مشاهده نشد. اما تفاوت هاي معني داري بين دو گروه در تعداد تنفس (۰۰۱/۰P<) و تعداد ضربان قلب (۰۰۹/۰P<) در گروه موسيقي وجود داشت كه نسبت به گروه شاهد كاهش بيشتري را نشان می داد. كاهش معني داري در ۴ شاخص فيزيولوژيك براي گروه موسيقي در دوره پس­آزمون نشان داده شد: تعداد ضربان قلب ۰۰۳/۰ P< ، تعداد تنفس ۰۰۱/۰ P<. همچنین در مقایسه دو گروه بر اساس سطح اضطراب با C-STAI در قبل و بعد از موسیقی ، تفاوت آماری معنی داری در گروه مداخله در دوره پس از آزمون مشاهده شد(۰۴۸/۰ P<). اما در گروه شاهد هيچ­گونه كاهش معني­داري در شاخصهای اندازه­گيري شده و سطح اضطراب، مشاهده نشد. درنتيجه اين پژوهش نشان مي­دهد كه موسيقي مي­تواند بطور معني­داري شاخص­هاي فيزيولوژيك اضطراب را در بيماران تحت تهويه مكانيكي كاهش دهد (مانند تعداد ضربان قلب، تنفس، فشار خون سيستوليك و دياستوليك). اگرچه افزايش بيشتر رفتارهاي آرام­بخش مشاهده شد، اما هيچ تفاوت آماري در ميزان اضطراب نمونه­ها بعد از موسيقي درماني در اين پژوهش مشاهده نشد. یافته های حاصل از نتایج نشان داد که موسیقی می تواند روشی موثر در کاهش آسیبهای بالقوه ی پاسخهای فیزیولوژیکی که توسط اضطراب ناشی از تهویه مکانیکی افزایش یافته اند ، شود(۵۱).

  شادفر، هوشمند و ثمینی(۱۳۸۱) در مطالعه ی نیمه تجربی دو گروهی با عنوان” تأثیر تحریک حسی بر تغییرات سطح هوشیاری بیماران اغماء ناشی از ضربه مغزی ” ۷۶ بیمار اغما با علت ضربه مغزی و GCS:6-10 را که در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان امدادی شهید کامیاب مشهد بستری بودند مورد مطالعه قرار دادند. بیماران گروه مداخله حداکثر ظرف ۲۴ ساعت از زمان پذیرش ، تحریکات حسی را برای ۱۲ ساعت در ۲۴ ساعت و در ۱۴ روز متوالی دریافت کردند اما بیماران گروه کنترل تنها مراقبت های روتین را دریافت کردند. بررسی پاسخ بیماران یکبار در زمان پذیرش بیمار( در طول ۶ ساعت اجرا تحریک)،بار دیگر در اواسط کار در نهایت در روز آخر اندازه گیری و ثبت شد.

یافته های حاصل از پژوهش نشان داد که در گروه سنی کمتر از ۱۶ سال میانگین تغییرات سطح هوشیاری واحد های مورد پژوهش در بین گروه های مداخله (۰۸/۱±۴۲/۲) و کنترل (۷۶/۰ ±۰۱/۳) اختلاف آماری معنی داری داشت(۰۵/۰ P<) در حالی که در گروه سنی بالای ۱۶ سال میانگین تغییرات سطح هوشیاری دو گروه مداخله و کنترل اختلاف آماری معنی داری نداشت(۰۹/۰ P< و ۱۱/۰T= ). علاوه بر این در گروه سنی کمتر از ۱۶ سال، طول مدت بستری واحد های مورد پژوهش در دو گروه مداخله و کنترل تفاوت آماری معنی داری نداشت (۴۹/۰ P< و ۸۳/۰T=- ) و در گروه سنی بالای ۱۶ سال، طول مدت بستری در دو گروه مداخله و کنترل تفاوت آماری معنی داری داشت(۰۱/۰ P< و ۶۵/۲T=- ). ضمنا در این مطالعه طول مدت بستری واحد های مورد پژوهش در دو هفته اول و دوم مقایسه گردید و مشخص شد که در هفته اول تفاوت آماری معنی داری بین طول مدت بستری دو گروه مداخله و کنترل وجود داشت (۰۱/۰ P< ) در حالی که در هفته دوم تفاوت معنی داری بین طول مدت بستری دو گروه وجود نداشت (۴۵۵/۰ P< و ۷۶/۰T=) و در مجموع دو هفته اختلاف آماری معنی داری بین طول مدت بستری دو گروه وجود داشت(۰۰۰۱/۰ P<). یافته های حاصل از پژوهش نشان داد که علی رغم عدم معنی دار بودن تفاوت آماری در بکارگیری برنامه تحریک حسی در افزایش سطح هوشیاری بیماران کمایی در افراد بالای ۱۶ سال ، طول مدت بستری در بیماران با بکارگیری برنامه تحریک حسی کوتاهتر گردیده است (۷).

بصام­پور و همكاران (۱۳۸۶) پژوهشي يا هدف تعيين تأثير تحريكات شنوايي سازمان­يافته بر سطح هوشياري بيماران كمايي در بيمارستان­هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام دادند. در اين پژوهش نيمه تجربي، ۳۰ بيمار كمايي در بخش مراقبت­هاي ويژه به روش نمونه­گيري در دسترس به پژوهش وارد شده و به طور تصادفي با همسان­سازي گروهي همزمان در دو گروه مداخله و شاهد (هركدام ۱۵ نفر) قرار گرفتند. بيماران كمايي حداقل ۲۴ ساعت پس از تثبيت علايم هموديناميك وارد مطالعه مي­شدند. بيماران گروه مداخله به مدت دو هفته، هفته­اي ۶ بار به فاصله ۳۰ دقيقه با نواري ضبط شده (۵ تا ۱۵ دقيقه) از صداي فرد مورد علاقه­شان در خانواده دريافت نمودند. شاخص­هاي فيزيولوژيك بيماران (فشار خون سيستوليك، تعداد ضربان قلب و فشار متوسط شرياني) نيز ارزيابي گرديد . ابزار بررسي سطح هوشياري معيار كماي گلاسكو بود كه بوسيله آن سطح هوشياري بيماران گروه مداخله روزانه ۴ بار قبل و بعد از هر جلسه تحريك ارزيابي شد. در گروه شاهد هم بدون اعمال تحريك با فواصل زماني مشابه گروه مداخله شاخص­هاي فيزيولوژيك و نمره سطح هوشياري نمونه­ها اندازه­گيري شد. براساس يافته­ها ۶۰% نمونه­ها مبتلا به كماي غيرتروماتيك بودند. آزمون آماري تي مستقل اختلاف آماري معني­داري بين ميانگين سطح هوشياري روز اول در دو گروه نشان نداد. از سوي ديگر اختلاف آماري معني­داري بين دو گروه در پایان مداخله نشان داد (۰۰۱/۰ P<) . درحالیکه ميانگين سطح هوشياري روز چهاردهم بعد از شروع پژوهش در گروه مداخله نسبت به گروه كنترل به ميزان چشمگيري بالاتر بود. اما اختلاف معني­داري بين ميانگين سطح هوشياري روز اول قبل از مطالعه و روز چهاردهم بعد از شروع مطالعه در گروه شاهد وجود نداشت (۸۶/۰ P=). باتوجه به يافته­ها ، پژوهشگران نتيجه گرفتند، تحريك شنوايي با صداي آشنا در بهبود سطح هوشياري بيماران كمايي مورد پژوهش اثر مثبت دارد(۱).

حیدری و همکاران( ۲۰۱۳ ) در پژوهشی کارآزمایی بالینی دو سو کور با عنوان ” مقایسه اثر تحریک شنوایی با صدای آشنا و نا آشنا بر سطح هوشیاری بیماران ضربه مغزی بستری در بخش مراقبت های ویژه ” ۴۵ بیمار کمایی تروماتیک در دانشگاه علوم پزشکی مازندران را مورد مطالعه قرار دادند. نمونه گیری بصورت در دسترس انجام شد. معیارهای ورود شامل بیماران ترومایی سن ۱۵-۷۵ سال از هر دو جنس با GCS≤۸ بودند. همچنین در صورت عدم سابقه آسیب مغزی قبلی ، اختلال کاهش شنوایی قبلی ، اتوره ، رینوره و آسیب ناحیه گیجگاهی ، نمونه ها وارد مطالعه می شدند و بصورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند. ابزار گردآوری داده ها مقیاس کمای گلاسکو بود. در گروه مداخله یک بمدت ۲ هفته هر روز دو بار به فاصله حداقل ۳۰ دقیقه نواری ضبط شده از صدای فرد مورد علاقه بیمار از نظر خانواده بمدت ۵-۱۰ دقیقه با محتوای معلوم برای بیمار پخش شد. در گروه مداخله ۲ تحریک شنوایی با صدای ناآشنا (با صدای محقق ) و با همان محتوا و فواصل گروه مداخله یک برای بیمار پخش شد. در هر دو گروه حداقل ۳ بار نام بیمار تکرار می شد. در گروه کنترل نیز بدون انجام تحریک با فواصل زمانی مشابه با گروههای مداخله ، علائم حیاتی و سطح هوشیاری ارزیابی شد و هیچ مداخله ای انجام نشد. سطح هوشیاری و علائم حیاتی قبل ، حین و ۲ دقیقه بعد از هر بار تحریک شنوایی ارزیابی شد. تجزیه تحلیل داده ها با آزمونهای توصیفی ، کای اسکوئر ، آنالیز واریانس و Test Log Rank انجام شد.

یافته ها نشان داد که میانگین سطح هوشیاری روز اول مطالعه در گروه مداخله یک ۳۵/۱±۴۰/۶ و گروه مداخله دوم ۳۹/۱±۶۶/۵ و گروه کنترل ۴۵/۱±۵۳/۵  بوده است. میانگین سطح هوشیاری قبل از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل ، اختلاف معنی داری نداشتند (۲۰۲/۰P=). اما در مدت زمان رسیدن به GCS=15 بر اساس آزمون Test Log Rank بین گروهها اختلاف معنی داری وجود داشت (۰۰۰۱/۰ P<) و بین دو گروه مداخله ی یک و دو ، گروه یک ( با صدای آشنا) زودتر از گروه ۲ و کنترل به GCS=15 بر اساس آزمون Test Log Rank رسید(۰۰۷/۰ P<). یافته های پژوهش نشان داد که صدای آشنا تاثیر بیشتری بر افزایش سطح هوشیاری بیماران کمایی در مقایسه با صدای نا آشنا دارد(۲۱).

حسن زاده و همکاران (۲۰۱۲) در پژوهشی کارازمایی بالینی با عنوان ” تاثیر تحریکات حسی آشنا بر سطح هوشیاری بیماران ضربه مغزی بخش مراقبت های ویژه ”  ۶۰ بیمار ضربه مغزی را در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان مشهد مورد مطالعه قرار دادند. نمونه ها به روش غیر احتمالی و در دسترس با تخصیص تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. معیارهای ورود برای بیمار شامل بستری با تشخیص ضربه سر (ترومای مغزی)، سطح هوشیاری بر اساس مقیاس کمای گلاسکو بین ۵ تا ۱۰ ، سن بین ۱۸ تا ۶۵ سال، عدم سابقه بستری قبلی در بخش مراقبت ویژه، حضور خانواده در ۲۴ ساعت اول پذیرش بود همچنین معیارهای خروج برای بیمار شامل ترخیص پیش از روز ششم، فوت یا انتقال بیمار به مرکز دیگر بود. مداخله شامل حضور عضو خانواده بین ۴۵ دقیقه تا یک ساعت بمدت ۶ روز و هر روز ۲ نوبت و انجام تحریکات حسی مشخص بود. در تمامی نوبت ها پژوهشگر عضو خانواده را همراهی می کرد. تحریک شامل بر بالین قرار گرفتن عضو خانواده و سپس معرفی خود به بیمار ، آگاه نمودن او از زمان و مکان و بیان خاطرات خوش گذشته، خواندن قرآن ذکر دعا یا کتاب شعر مورد علاقه بیمار، پخش صدای اعضای خانواده ،دوستان و یا موسیقی مورد علاقه بیمار و تحریکات لمسی اعم از ماساژ بود. ابزار بررسی سطح هوشیاری بیمار نمره کمای گلاسکو بود که سطح هوشیاری در ۲۴ اول پذیرش و ۲۴ ساعت روز ششم پذیرش بر اساس نمرات ثبت شده در چارت مراقبتی پرستاران و پزشک ارزیابی و لحاظ گردید. در تجزیه و تحلیل داده ها از آزمونهای کای دو و من ویتنی استفاده شد. طبق نتایج بدست آمده افزایش نمره کمای گلاسکو روز ششم در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل از نظر آماری به شکل معنی داری بیشتر بود (۰۰۱/۰ P =). یافته های پژوهش نشان داد که تحریکات حسی آشنا و زود هنگام باعث افزایش سطح هوشیاری بیماران ضربه مغزی شد (۱۸).

حسین زاده و همکاران (۲۰۱۳) در پژوهشی کارآزمایی بالینی یک سو کور با عنوان ” تاثیر تحریک شنوایی سازمان یافته با صدای پرستار بر طول مدت کما در بیماران ضربه مغزی” ۴۰ بیمار ضربه مغزی بستری در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان ۵ آذر گرگان را مورد مطالعه قرار دادند. معیارهای ورود به مطالعه شامل بیماران ترومایی از هر دو جنس با GCS≤۸ بعد از حداقل سه روز پذیرش در بخش مراقبت ویژه بودند. و همچنین در صورت نداشتن سابقه ایست قلبی که بیش از ۴ دقیقه طول کشیده باشد، آسیب مغزی قبلی ، اختلال کاهش شنوایی قبلی ، اتوره و رینوره  و آسیب ناحیه گیجگاهی  نمونه ها وارد مطالعه می شدند. نمونه ها بصورت در دسترس و تخصیص تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. در گروه مداخله بمدت ۱۰ روز ، هر روز دو بار در شیفت های صبح و شب و قبل از ساعت ۱۰ شب برای جلوگیری از تداخل با خواب طبیعی بیمار ، بمدت ۱۵ دقیقه بیمار با صدای پرستار مرد تحریک شنوایی می شد. محتوای پیام و طول مدت کما برای تمام بیماران یکسان بود. سطح هوشیاری قبل و نیم ساعت بعد از هر بار تحریک شنوایی کنترل و ثبت می شد. داده های بدست آمده با کمک آمار توصیفی و تحلیلی ، تی مستقل و زوجی، آنالیز واریانس اندازه های تکراری و مجذور کای تحلیل شدند.

نتایج بدست آمده نشان داد که در گروه مداخله ، در روز پنجم پس از شروع تحریک شنوایی، بیمار از کما خارج شد (۱۹/۱±۲۵/۸) ؛در حالی که در گروه کنترل در روز دهم مطالعه میانگین سطح هوشیاری (۹۶/۱±۸/۷ ) بود که با توجه به آزمون آماری تی مستقل در دو گروه اختلاف معنی داری داشت(۰۰۱/۰ P<). یافته های حاصل از نتایج نشان داد که برگشت به هوشیاری بیماران کمایی گروه مداخله (انجام تحریک شنوایی)نسبت به گروه شاهد زودتر صورت گرفته است(۱۵).

مالکی و همکاران(۲۰۱۲) در پژوهشی کارآزمایی بالینی با عنوان ” بررسی تاثیر موسیقی ملایم بر شاخصهای فیزیولوژیک بیماران صدمات مغزی بستری در بخش های مراقبت ویژه ” ۳۵ بیمار مبتلا به صدمات مغزی بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی را مورد مطالعه قرار دادند. معیارهای ورود شامل بیماران ترومایی بین ۱۸-۶۳ سال و از هر دو جنس با GCS≤۸ ، وضعیت همودینامیک پایدار، عدم دریافت داروهای آرام بخش وریدی ، عدم آسیب مغزی قبلی ، اختلال کاهش شنوایی قبلی ، اتوره و رینوره  و آسیب ناحیه گیجگاهی بود. نمونه گیری به روش مبتنی بر هدف انجام شد و بصورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل تقسیم بندی شدند. ابزار های گردآوری اطلاعات شامل مقیاس کمای گلاسکو، فرم ثبت شاخص های فیزیولوژیک بود. اطلاعات شامل درصد اشباع اکسیژن خون شریانی محیطی ، نبض ، تنفس، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، فشار متوسط شریانی ، فشار نبض و درجه حرارت مرکزی بدن بود که طی سه نوبت شامل نوبت اول ۵ دقیقه قبل از موسیقی ، نوبت دوم بلافاصله پس از اتمام شنیدن موسیقی و نوبت سوم ۱۰ دقیقه پس از اتمام موسیقی اندازه گیری شد. سطح  هوشیاری نمونه ها ۵ دقیقه قبل و ۱۰ دقیقه بعد از اتمام موسیقی اندازه گیری شد. موسیقی استفاده شده برای تمام نمونه ها، موسیقی ملایم که محرک ، غم انگیز و هیجان انگیز نبود پخش شد. مداخله از ساعت ۱۶ تا ۱۸ انجام شد. نمونه ها برای ۳ روز متوالی و هر روز بمدت ۱۵ دقیقه به موسیقی گوش دادند.

تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آزمونهای توصیفی،آنالیز واریانس اندازه های تکراری و آزمون بن فرنی انجام شد. نتایج نشان داد که شاخصهای فیزیولوژیک قبل و بعد از مداخله اختلاف معنی داری را نشان داد (۰۰۱/۰ P<) بطوری که میانگین درصد اکسیژن شریانی افزایش و میانگین تعداد نبض، تنفس،فشارخون سیستولیک و دیاستولیک ، فشار متوسط شریانی و درجه حرارت کاهش یافت. میانگین فشار نبض کاهش یافت اما اختلاف معنی داری نداشت (۱۹۷/۰ P<). همچنین آنالیز واریانس نمرات سطح هوشیاری نشان داد که میانگین نمرات سطح هوشیاری در روزهای اول،دوم و سوم اختلاف معنی داری داشته بطوری که در روز سوم نسبت به روز اول و دوم افزایش یافت (۰۰۱/۰ P<). یافته های حاصل از نتایج نشان داد که موسیقی ملایم می تواند باعث تعدیل شاخص های فیزیولوژیک بیماران صدمات مغزی شود (۸).

۱-Purposive  Sampling

۲-Sensory Stimulation Assessment Measure(SSAM)

۳- Rancho Los Amigos Scale(Cognitive Functioning Scale)

۴-Disability Rating Scale

۱-Mean Atrial  Pressure

۲-Student´ s T-test

[۷]– Oh,Seo

۴-A single  experimental  group of  interrupted  time  series

۱-Habituation

[۱۰]-Statistical Analysis System(SAS)

[۱۱]– Urbenjaphol, Jitpanya, Khaoropthum

[۱۲]– Modified Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique

[۱۳]–  Puggina , da Silva , Santos

[۱۴] – Ramsay Sedation Scale

[۱۵]–  Ramsay Sedation Scale

[۱۶]–  The Chinese version of the State-Trait Anxiety Inventory (C-STAI)

……………………………

۴- اهداف تحقیق:

…………………………………….

۵- فرضيه ‏هاي تحقیق:

…………………………………….

۶- مدل تحقیق

…………………………

۷- سوالات تحقیق:

…………………………………….

۸- تعريف واژه‏ها و اصطلاحات فني و تخصصی (به صورت مفهومی و عملیاتی):

…………………………………….

۹- بیان جنبه نوآوری تحقیق:

………………………….

۱۰- روش شناسی تحقیق:

الف: شرح كامل روش تحقیق بر حسب هدف، نوع داده ها و نحوه اجراء (شامل مواد، تجهيزات و استانداردهاي مورد استفاده در قالب مراحل اجرايي تحقيق به تفكيك):

………………………….

ب- متغيرهاي مورد بررسي در قالب یک مدل مفهومی و شرح چگونگی بررسی و اندازه گیری متغیرها:

…………………………………….

ج – شرح کامل روش (ميداني، كتابخانه‏اي) و ابزار (مشاهده و آزمون، پرسشنامه، مصاحبه، فيش‏برداري و غيره) گردآوري داده‏ها :

…………………………………….

د – جامعه آماري، روش نمونه‏گيري و حجم نمونه (در صورت وجود و امکان):

…………………………………….

ر- روش نمونه گیری و حجم نمونه:

…………………………………….

ز- ابزار تحقیق:

…………………………………….

هـ – روش‌ها و ابزار تجزيه و تحليل داده‏ها:

…………………………………….

منابع :

…………………………………….

آسان داک: www.Asandoc.com

دانلود نمونه پروپوزال تکمیل شده، پروژه پر شده، طرح پیشنهادیه آماده