مبانی نظری و پیشینه تحقیق اختلال لجبازی – نافرمانی

اختلال لجبازی – نافرمانی

۲-۲-۱- اختلال لجبازی- نافرمانی کودکی

هیوارد[۱](۲۰۰۰ نقل از خدایاری فرد ۱۳۸۵ ) عنوان می کند اختلال لجبازی –نافرمانی اولین بار در سال ۱۹۶۶ به عنوان یک اختلال رفتاری پیشنهاد شد . با انتشار ویرایش سوم راهنمایی آماری و تشخیص اختلالهای روانی ، اختلال لجبازی ، نافرمانی در یک طبقه جدید و مستقل در طبقه بندی اختلال های روانی جای گرفت .

این مفهوم سازی در DSM-ш  DSM-ш-R؛ وIV -DSM در غیاب مدارک تجربی که از متمایز شدن لجبازی –نافرمانی از اختلال سلوک ([۲]CD) حمایت کنند ، رخ داد . ODD همراه با CD و اختلال نقص توجه – بیش فعالی [۳] ADHD در DSM- ш -R گروهی از اختلال های رفتاری مخرب را در DSM-IV تشکیل می دهند این گروه اغلب با یکدیگر به عنوان اختلال های بیرونی شده مورد توجه هستند، بدین معنی که آنها از طریق رفتارهای ناسازگارانه بیرونی مثل بیش فعالی ، تکانشگری ، پرخاشگری و نافرمانی از قوانین مشخص می شوند . در مقابل اختلال های بیرونی شده، گروهی دیگر از اختلال ها مثل اضطراب و افسردگی قرار دارند که تحت عنوان اختلال های درونی شده معرفی شده اند . این اختلال ها به وسیله احساسات و پریشانی های درونی تجربه شده به وسیله فرد آشکار می شوند . قبلاً ، در تعدادی از طبقه بندی ها اختلال های بیرونی شده مثل ODD به عنوان اختلال های رفتاری و اختلال های درونی شده به عنوان اختلال های هیجانی یا نوروتیک مدنظر بودند . اینچنین توصیفاتی امروزه کمتر مورد استفاده هستند (گیبل [۴] ، ۱۹۹۷  نقل از کاکاوند ۱۳۸۵ )

پانزدهمين طبقه‌ي تشخيصي در  DSM-Vاختلالات رفتار ایذایي، كنترل تكانه و سلوك هستند. اين طبقه‌ي تشخيصي شامل ۷ اختلال است كه در DSM-IV در زير گروه اختلالاتي كه براي نخستين بار معمولاً در شيرخوارگي، كودكي يا نوجواني تشخيص داده مي‌شوند و اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌اي ديگر طبقه‌بندي نشده‌اند، قرار دارند. اختلال بي‌اعتنايي مقابله‌اي، آتش افروزي، دزدي بيمارگون، اختلال انفجاري متناوب و اختلال سلوك مهم‌ترين اختلالات در اين طبقه‌ي تشخيصي هستند.(استین[۵]، ۲۰۱۰ ).

تقریبا ۲۴ درصد از کودکان ADHA که برای درمان ارجاع داده می شوند ، ممکن است ملاکهای تشخیصی لجبازی – نافرمانی یا اختلال سلوک را نیز داشته باشند (ایکنباخ [۶] و همکاران ۱۹۹۴ نقل از کاکاوند ۱۳۸۵ ) .

در ODD کودک یا نوجوان مکرراً به شیوه های منفی گرایانه ، خصمانه و توأم با نافرمانی در مقابل اشکال قدرت عمل می کند . ملاک های ODD شاید این موضوع را مطرح نمایند که همهی کودکان گاهی اوقات به این شیوه عمل می کنند .چند نکته را برای تشریح این موضوع در نظر گرفته شده است . یکی این که نه تنها این ویژگی ها باید به طور مکرر رخ دهند بلکه باید نسبت به سن و سال و سطح رشدی نامتناسب باشند . دیگر این که فراوانی آنها باید نسبت به کلیشه های کودکان هم سن و سال نیز بیشتر باشد . معمولاً رفتارهای منفی گرایانه و لجبازی به شکل یکدندگی مستمر ، مقاومت در برابر دستورالعمل ها و عدم تمایل به مصالحه و سلطه پذیری یا جر و بحث با بزرگسالان و همسالان ظاهر می شوند . لجبازی و نافرمانی ممکن است به صورت تخطی عمدی و یا مداوم از محدودیت ها رخ دهد که معمولاً به شکل نادیده گرفتن دستورها ، مشاجره و ناتوانی در تحمل سرزنش به خاطر بد رفتاری دیده می شوند . تظاهرات اختلال همواره در محیط خانه دیده می شود ولی در مدرسه یا اجتماع چندان آشکار نیستند. (چاپ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی ،۲۰۱۳)

نشانه های این اختلال به طور اخص در تعامل با بزرگسالان یا افرادی که شخص به خوبی آنها را می شناسد بیشتر آشکار می شود و در نتیجه ممکن است در جریان معاینهی بالینی ظاهر نشود. معمولا اختلال لجبازی –نافرمانی قبل از ۸ سالگی و حداکثر تا اوایل نوجوانی ظاهر می شود ولی بعد از آن دیده نمی شود. نشانه های مخالفت و نافرمانی اغلب در خانه رخ می دهند ولی به تدریج در سایر زمینه ها نیز دیده می شوند . شروع این اختلال تدریجی است و در طول دوره ای چند ماهه یا چند ساله شکل می گیرد . در میزان قابل ملاحظه ای از موارد، اختلال لجبازی نافرمانی بر اختلال سلوک مقدم است (انجمن روانپزشکی امریکا۱۹۹۴).

ODD هم در دخترها و هم در پسرها گزارش شده است و به طور کلی تا اندازه ای شیوع آن در پسرها بیشتر از دخترهاست . نشانه هایی مثل عزت نفس پایین ، ناپایداری خلقی ، استفاده از داروهای محرک غیر قانونی قبل از سنین قانونی ، از ویژگی های همراه ODDهستند در مجموع پسرهای ODD به نظر می رسد در مقایسه با پسرها CD از هوش بالاتری برخوردار بوده هم چنین تعارض کمتری با مدرسه و نظام های اجتماعی داشته ، و نیز نسبت به کودکانCD افسردگی کمتری را تجربه می کنند .(گیبل ۱۹۹۷ ، نقل از کاکاوند ۱۳۸۵ ).

نکته مهم و قابل ذکر که در بالا نیز اشاره ای به آن شد این است که معمولاً نشانه های ODD در پسرها مقاوم ترند و بیشتر به CD تبدیل می شوند . هم چنین جوانان ODDپرخاشگر، به احتمال بیشتری درگذشت زمان نسبت به جوانان ODD غیر پرخاشگر ، به اختلال سلوک مبتلا می شوند (گیبل ۱۹۹۷ ، نقل از کاکاوند ۱۳۸۵ )

نشانه های اختلال لجبازی – نافرمانی (ODD) معمولا قبل از بروز علائم اختلال سلوک CDوجود دارند و بیشتر کودکان مبتلا بهCD نشانه های ODD را هم حفظ می کنند . علاوه بر این ODD و CDارتباطات بسیار مشابهی دارند . مثلا با وضعیت اجتماعی و اقتصادی پایین (ری [۷] و همکاران، ۱۹۹۸) با رفتار ضد اجتماعی و والدین مجرم (فارائون[۸] و همکاران،  ۱۹۹۱ ) و با آشفتگی و نقص عملکرد شیوه های پرورش فرزند در خانواده( فریک و همکاران؛ ۱۹۹۲ )مرتبط هستند . ارتباط تکامی و وابستگی های مشابه نشان می دهند که ODD و CD در یک حوزه روان شناختی (یعنی اختلال های رفتار تخریبی ) قرار دارند . در واقع، با توجه به تشابهات فراوان، برخی جداکردن دونوع اختلال را بی فایده دانسته اند (ری و همکاران ، ۱۹۹۸ )

اگرچه ، تمایز ODD و CDممکن است برای بعضی مقاصد پژوهشی مهم نباشد ، این افتراق دو جنبه بالینی با اهمیت را ، نشان می دهد . نخست اینکه عدم همزمانی تکاملی بین ODD و CD را مشخص می کند ، به این معنا که گرچه بیشتر کودکان CD با شروع در کودکی ، نشانه های ODD را از اوایل زندگی بروز می دهند ، بسیاری از کودکان مبتلا به ODD دچار علائم شدیدتر CD نمی شوند . دوم اینکه چنین تمایزی تأیید می کند که بسیاری از پسران مبتلا به الگوی شروع در نوجوانی ، قبل از بروز CD دارای نشانه های ODD نبوده اند (راینک ، داتیلیو و فریمن ، ترجمه علاقه بند راد، ۱۳۸۰)

یکی از ملاک های اصلی اختلال لجبازی – نافرمانی ، حرف نشنوی است . این در حالی است که پرخاشگری معمولاً مؤلفه این اختلال محسوب نمی شود . کودکان دچار اختلال لجبازی – نافرمانی ، در برابر مظاهر اقتدار ، رفتار خصمانه و منفی بروز می دهند  و نافرمانی می کنند این مظاهر قدرت برای کودکان کم سن معمولاً پدر و مادر هستند و برای کودکان بزرگتر ، پدر و مادر ، معلمان و سایر بزرگسالان.

الگوی خلق تحریک پذیر و عصبانی ،رفتار جدلی و مقاومتی،کینه جویی مداوم که حداقل ۶ ماه دوام داشته باشد و در این مدت ۴ مورد از موارد زیر حضور داشته باشند و در رفتار متقابل با حداقل یک فرد غیر خواهر یا برادر بروز پیدا کند  :

خلق عصبانی و تحریک پذیر:

۱-اغلب از کوره در می رود .

۲- غالباً حساس است و سریع از دست دیگران ناراحت می شود .

۳- غالباً خشمگین و دلخور است .

رفتار جدلی و مقاومتی:

۴- اغلب با مظاهر قدرت یا بزرگسالان ، جروبحث می کند .

۵-به طور فعالانه مبارزه طلب است یا نسبت به درخواست ها ومقررات بزرگسالان بی اعتنایی یا عدم همکاری نشان می دهد .

۶-اغلب به طور عمدی مزاحم دیگران می شود .

۷-اغلب دیگران را به خاطر بد رفتاری یا اشتباهات خود سرزنش می کند.

انتقام جویی:

۸- کینه توزی یا انتقام جویی حداقل ۲ بار در ۶ ماه گذشته . (چاپ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی ،۲۰۱۳)

توجه : تداوم و تکرار این رفتارها باید برای تشخیص رفتار هنجار از ، رفتار مطابق با نشانه های بیماری استفاده شود. برای کودکان زیر ۵ سال،رفتارهای نشانه دار باید در اکثر روزها در یک دوره حد اقل ۶ ماهه رخ دهد و برای افراد ۵ سال به بالا رفتار نشانه دار باید حداقل یک بار در هفته به مدت حد اقل ۶ ماه رخ دهد. (چاپ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی ،۲۰۱۳)

۲-۲-۲- همه گیر شناسی

مطالعات همه گیر شناسی در جمعی غیر کلینیکی ، این صفات منفی کارانه را در ۱۶ تا ۲۲ درصد کودکان دبستانی گزارش نموده اند . هرچند ممکن است این اختلال در ۳ سالگی نیزشروع شود ، ولی معمولا تا ۸ سالگی شروع شده و دیرتر از نوجوانی آغاز نمی گردد (کاپلان و سادوک ، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۲ )

نشانگان مخالفت و عناد با بالا رفتن سن افزایش می یابد . این اختلال قبل از بلوغ در پسرها بیشتر از دخترها مشاهده می شود ، اما بعد از بلوغ این میزان همسانی بیشتری با یکدیگر پیدا می کند و همچنین نشانگان در هر دو جنس مشترک هستند و تنها در پسرها مقاومت و مقابله ی  بیشتری به چشم می خورد( انجمن روانپزشکی امریکا ، ۱۹۹۴ ).

مشکلات سلوک به ویژه در کودکانی که به مراکز مشاوره مراجعه می کنند ، بسیار شایع است . بنابراین به نظر مک ماهون[۹] واستس[۱۰](۱۹۹۷ ، نقل از خدایاری فرد، ۱۳۸۵ ) اختلال رفتاری یکی از شایع ترین اختلالات کودکان است و میزان شیوع آن بین ۲تا ۱۰ درصد برای اختلال سلوک (رفتارهای ضد اجتماعی ) و ۶تا۱۰ درصد برای اختلال لجبازی – نافرمانی است یک منبع به این مساله اشاره دارد که دخترانی که براساس این تشخیص طبقه بندی شده اند به مراتب بیشتر از پسران هستند و پسران غاًلبا تشخیص اختلال سلوک را دریافت می کنند . (خدایاری فرد ، ۱۳۸۵ )……………………….

……………………………

………………………….