مبانی نظری و پیشینه تحقیق برای فصل دوم پایان نامه بررسی کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با آن در بیماران تحت همودیالیز

چهارچوب پژوهش

چهارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر مفهوم کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی استوار است که در راستای آن بیماری مزمن کلیوی، همودیالیز، کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز و عوامل مرتبط با آن مورد بحث قرار می گیرند.

بیماری مزمن کلیوی واژه­ی گسترده­ای است که برای توصیف آسیب یا کاهش میزان پالایش کلیوی^[۱](GFR) به مدت سه ماه یا بیشتر بکار می رود.(۴) و در برگیرنده ی طیفی از فرایندهای مختلف پاتولوژیک همراه با عملکرد غیر طبیعی کلیه و افت پیشرونده در میزان تصفیه ی گلومرولی است (۳). این بیماری که بر اساس نتایج تحقیقات اخیر ۸/۱۶% از جمعیت با سن۲۰ سال و بالاتر در ایالت متحده ی آمریکا را مبتلا ساخته است، با کاهش کیفیت زندگی، افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی و مرگ زودرس مبتلایان همراه بوده است(۴).

افزایش سن، بیماریهای قلبی عروقی، دیابت، پرفشاری خون، چاقی(۴ و۱۰)، گلومرونفریت مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک، انسداد دوره ای تکرار شونده، پیلونفریت، نفروتوکسین ها، نارسایی حاد کلیه^[۲](ARF) (71)، بیماریهای مادرزادی، سرطان های کلیوی(۴)، نژاد آفریقایی امریکایی و ژنتیک(۷۲) را می­توان از جمله عوامل خطر زای این بیماری دانست. بیماری مزمن کلیوی، همچنین، در افرادی که تحصیلات کمتر از دبیرستان دارند نسبت به آنهایی که تحصیلات بالاتر از دبیرستان دارند بسیار شایعتر است.(۱۰). در این میان شایعترین علت بیماری مزمن کلیوی نفروپاتی دیابتی (۳)، به ویژه دیابت نوع ۲ (در بیش از ۹۰ درصد موارد) می باشد(۱۰). تغییرات قلبی عروقی ناش از دیابت با روندی آرام موجب کاهش خونرسانی کلیه و در نهایت منجر به صدماتی غیر قابل برگشت می شود(۷۲). پرفشاری خون، در رتبه دوم بعد از دیابت، عامل مهم ابتلا به بیماری مزمن کلیوی (۴)، به ویژه در سالمندان (۳) است که با تغییرات عروقی منجر به کاهش خونرسانی به کلیه ها و آسیب نفرونها می گردد(۷۲).

با وجود آنکه پاتوفیزولوژی بیماری مزمن کلیوی هنوز به درستی شناخته نشده است، اما اعتقاد بر این است که آسیب کلیه ها بر اثر التهاب حاد طولانی مدت رخ می دهد(۴) و فرایند آن با سیری تدریجی و نامحسوس طی سالیان متوالی و یا در پی عدم بهبودی از نارسایی حاد کلیه صورت می پذیرد (۷۱).

نارسایی حاد کلیه به معنای کاهش ناگهانی در عملکرد کلیه ناشی از آسیب کلیه ها است (۴) که شایعترین علل آن را ایسکمی و مسمومیت نفرون ها تشکیل می دهند(۷۳). این عارضه اغلب با درمان و مداخلات سریع قابل برگشت است اما در موارد عدم درمان عامل بروز دهنده آن، بیمار را به سرعت به سوی نارسایی مزمن کلیوی، سندرم اورمیک و مرگ سوق می دهد (۷۲). بنابراین بیماری مزمن کلیوی که اوج نارسایی حاد کلیوی می باشد، به آهستگی و موذیانه پیشرفت می کند(۷۳).

بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مراحل اولیه­ی بیماری، با وجود آسیب های مشخص کلیوی،  فاقد هرگونه علایم و نشانه ای بوده(۴) و یا ممکن است علایم خفیفی را تجربه کند. علایم و نشانه­های مشخص بیماری معمولا تا زمان آسیب شدید کلیه ها و عدم توان آنها در به پاسخ به نیازهای بدن بروز نمی کنند(۷۳). بدین ترتیب بنیاد ملی کلیه^[۳] (NKF)، برای شناسایی بهتر بیماری مزمن کلیوی، این بیماری  را بر اساس GFR مبتلایان در ۵ مرحله طبقه بندی نموده است( جدول ۲-۱)(۴). مرحله ی یک و دو بیماری مزمن کلیوی معمولاً فاقد هرگونه نشانه­ی برخواسته از افت GFR، بجز نشانه­های بیماری زمینه ای کلیوی، خواهد بود. اما  مراحل ۳ تا ۴، با پیشرفت افت GFR، با علایم بالینی و آزمایشگاهی خاص بیماری مزمن کلیوی برجسته تر می شوند(۳). پنجمین مرحله­ی بیماری مزمن کلیوی که بیماری مرحله­ی آخر کلیه(ESRD) نیز نامیده می شود، با کاهش غیر قابل برگشت و یا پیشرونده بافت عملکردی کلیه همراه است . شدت عارضه در این مرحله به حدی است که توده باقیمانده کلیه قادر به حفظ محیط داخلی بدن نبوده (۷۱) و تجمع سموم یا سندرم اورمیک ناشی از آن در بدن معمولاً اختلال قابل توجهی را در فعالیت های روزمره، احساس تندرستی، وضعیت تغذیه ای و حفظ تعادل آب و الکترولیت ها ی بیمار ایجاد می کند(۳).

جدول ۲-۱: طبقه بندی بیماری مزمن کلیوی بر اساس GFR

اقتباس از اسملتزر و بیر ۲۰۱۰

اصطلاحات اورمی و سندرم اورمیک گویای اختلالاتی هستند که در اثر دفع نشدن و تجمع اوره و سایر سموم در بدن بوجود می آیند(۷۱). دفع اوره، مهمترین محصول دفعی حاصل از مصرف پروتئین ها، به شدت به عملکرد کلیه ها وابسته است(۱۰). بدین ترتیب عدم کارکرد کلیه موجب تجمع مواد زائد به ویژه اوره در بدن و بروز گروهی از علایم و نشانه ها می شود. شدت این علایم و نشانه ها، همانگونه که در بالا اشاره شد، تا حدی به میزان اختلال کلیوی و همچنین شرایط زمینه ای و سن بیمار بستگی دارد(۴). بطور کلی بیشتر دستگاههای بدن تحت تاثیر تغییرات کلیوی بیماری مزمن کلیوی و اورمی ناشی از نارسایی کلیه قرار می گیرند(۳) که در صفحات بعدی به شرح هرکدام پرداخته می شود.

اختلال در حفظ تعادل مایعات، الکترولیت ها و اسید و باز نیز بدنبال کاهش عملکرد و توانایی بافت کلیه در فیلتراسیون دیده می شود. مراحل ابتدایی اختلال در فیلتراسیون و باز جذب معمولا با پروتئین اوری، هماچوری و دفع ادرار رقیق همراه است. عدم توانایی کلیه در بازجذب مناسب سدیم در این مراحل منجر به دفع یون سدیم و آب و  بدنبال آن بروز پرادراری و شب ادراری می گردد. اما کاهش بیشتر GFR و وخیمتر شدن عملکرد کلیه موجب احتباس آب و سدیم و بروز الیگوری یا آنوری خواهد شد. از طرف دیگر ناتوانی کلیه در دفع یون پتاسیم منجر به تجمع آن در بدن و عارضه خطرناکی به نام هیپرکالمی می شود که در ابتدا با علایمی چون ضعف عضلات، پاراستزی، و تغییرات الکتروکاردیوگرام مشخص می گردد(۴). سطح فسفات سرم نیز با کاهش پالایش گلومرولی در کلیه ها افزایش می یابد و متعاقب آن سطح کلسیم سرم دچار کاهش خواهد شد.(۳). کاهش کلسیم سرم نیز به نوبه خود، با افزایش ترشح پاراتورمون از غده پاراتیروئید، موجب تحریک برداشت کلسیم از استخوانها می شود که همزمان با کاهش تولید ویتامین D(در اثر نارسایی کلیه) و جذب کلسیم از دستگاه گوارش منجر به بروز استئودیستروفی^[۴] کلیوی و برخی بیماریهای استخوانی همچون استئومالاسی^[۵] و استئوپروز^[۶] می شود(۴). همچنین به دنبال هیپرفسفاتمی، هیپوکلسمی مزمن و کمبود ویتامین D که موجب تحریک رشد غده پاراتیروئید و ترشح همورمون پاراتیروئید می شوند، به مرور زمان بافت غدد پاراتیروئید دچار هیپرتروفی خواهد شد(۱۰).

اسیدوز متابولیک نیز ازجمله عوارض مهم نارسایی کلیه است که با پیشرفت نارسایی کلیه و اختلال در دفع یون هیدروژن و محصولات بافری بروز می کند(۳).

….

….