مبانی نظری و پیشینه تحقیق اختلال نارسا توجه فزون کنشی

اختلال نارسا توجه / فزون کنشی

اختلال نارسا توجه­/ فزون کنشی یک اختلال عصبی-رشدی است که با سه ویژگی اصلی یعنی نارسا توجهی، تکانشگری و فزون­کنشی شناخته می­شود. این اختلال از شایعترین اختلالات عصبی-رفتاری دوران کودکی است که بخش بزرگی از جمعیت جهان (۳ تا ۷ درصد کودکان) را مبتلا کرده است (فارون، سرجنت، گیلبرک، بیدرمن^[۱]، ۲۰۰۳، به نقل از صاحبان، امیری، کجباف و عابدی، ۱۳۸۹). فزون­کنشی برای اکثر مردم، به خصوص والدین و معلمان واژه­ای آشناست. کودکی که در حرکت دائم است، با انگشتانش ضربه می­زند، پاهایش وول می خورد، دیگران را هل می­دهد، بدون دلیل کنترل خود را از دست می­دهد و بی قراری می­کند، معمولا فزون­کنش نامیده می­شود. این کودکان معمولا دشواری­هایی در تمرکز بر تکالیف دارند (کرینگ، دیوسون، نیل، جانسون^[۲]، ۲۰۰۷، به نقل از جدیدی، شمسایی، مظاهری، خوشابی و فرخی، ۱۳۹۱).

۱-۲-۲- زیر ریخت­های اختلال نارسا توجه / فزون­ کنشی

در چهارمین نسخه­ی راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی امریکا سه زیر ریخت متفاوت برای این اختلال در نظر گرفته شده است که شامل ریخت معمولا نارسا توجه، ریخت معمولا فزون­کنش / تکانشگر، و ریخت ترکیبی می­باشد.

۱-۱-۲-۲- نارسا توجهی

توجه یک سازه چند وجهی است و افراد با اختلال نارسا توجه / فزون­کنشی دشواری زیادی در زمینه­ی توجه خودکار به اطلاعات دیداری که میانجی آن مدارهای توجهی خلفی مغز است ندارند. این افراد در خصوص فعالیت­هایی که به حفظ توجه نیاز دارد مشکلات زیادی دارند که گاهی وقت­ها به آن مشکل گوش به زنگی می­گویند و اعتقاد بر این است که میانجی آن مدارهای توجهی لوب فرونتال است (سواب-بارنفلد، دیسوناویل، و ون انگلن^[۳]، ۲۰۰۰). بارکلی توضیح می­دهد که مهمترین مشکل توجه در کودکان، توجه پایدار است. توجه پایدار به فرد کمک می­کند که محرک­های دیگر را کنترل کند و فقط به یک محرک پاسخ دهد (علیزاده، ۱۳۸۶). این گونه مشکلات مرتبط با استمرار و پشتکار، گاهی اوقات در موقعیت­های بازی آزاد ظاهر می­شود. بدین صورت که با هر اسباب بازی مدت کوتاهی بازی کرده و به طور مکرر اسباب بازی ها را عوض می­کنند. مشکل دیگر این کودکان حواس­پرتی است، به این معنی که کودک به رویدادهای بسیاری که ارتباطی با تکلیف ندارند پاسخ می­دهد. در مقایسه با فعالیت­هایی که تقویت دیرتری در پی­ دارند این کودکان حواسشان پرت می­شود و به فعالیتی که تقویت فوری در پی دارد مشغول می­شوند. در این زمینه پژوهشی نشان داد که این کودکان در مقایسه با کودکان عادی، زمانی که اسباب بازی­های لازم برای بازی وجود داشت، زمان کمتری را به تماشای تلوزیون اختصاص می­دادند (بارکلی، ۲۰۰۵).

۲-۱-۲-۲- فزون کنشی

دومین نشانه که در تحلیل عاملی هم در کودکان و هم در بزرگسالان دیده شده است، بازداری ضعیف، و فزون کنشی مربوط به آن است. از نظر بالینی کودکان با اختلال نارسا توجه­/ فزون کنشی بدون اینکه منتظر دستور انجام کاری بمانند، سریع به موقعیتها پاسخ می­دهند. در نتیجه این افراد ممکن است نتوانند به پیامدهای بالقوه منفی، مخرب و حتی خطرناک که با رفتارها یا موقعیت­های خاصی همراه است توجه کنند. بنابراین، به نظر می­رسد این کودکان زیاد به فعالیت های مخاطره آمیز غیر ضروری دست می­زنند. آنها همچنین، در مقابل همسالانشان خود نمایی کرده و به فعالیت­های چالش آمیز دست می­زنند (بارکلی، ۲۰۰۵).

۳-۱-۲-۲- تکانشگری

تکانشگری یکی از اجزای اصلی اختلال نارسا توجه­/­ فزون کنشی است که صاحب نظران معمولا آن را «رفتار بدون تفکر» در نظر می­گیرند. اگرچه تکانشگری از نظر کیفیت غیر عادی نیست بلکه در ارزیابی آسیب شناختی، کمیت آن مهم است، زیرا هرکسی ممکن است گاهی رفتار تکانشگری نشان بدهد (علیزاده، ۱۳۸۶). تکانشگری نیز مانند توجه دارای ماهیتی چند وجهی است، از جمله: کنترل اجرایی ضعیف، ناتوانی در بازداری از واکنش­های بارز و برجسته، و ناتوانی در به تعویق انداختن واکنش یا تاخیر ارضا (اولسون، وستربرگر، و کلینبرگ^[۴]، ۲۰۰۴). برای مثال، آنها در مقایسه با کودکان عادی به تقویت کننده­هایی با فاصله­های کوتاه تر احتیاج دارند. شاید به همین خاطر است که از پیامدهای رفتار خود تجربه کسب نمی­کنند و حتی پس از تنبیه شدن، دوباره رفتارهای آزارشی را تکرار می­کنند (علیزاده، ۱۳۸۶).

۲-۲-۲- سبب شناسی اختلال نارسا توجه / فزون کنشی

۱-۲-۲-۲- ژنتیک

شواهد قوی وجود دارد که ژنتیک نقش علی قدرتمندی در اختلال نارسا توجه / فزون­کنشی دارد (بیدرمن، ۲۰۰۵؛ مایک و فارون^[۵]، ۲۰۰۸). پژوهش­های ژنتیک، در زمینه­های سبب شناسی اختلال نارسا توجه / فزون کنشی دو خط اصلی را دنبال می­کنند: یکی پژوهش­های ژنتیک رفتاری و دیگری پژوهش­های ژنتیک ملکولی.

۱-۱-۲-۲-۲- ژنتیک رفتاری

در پژوهش­های ژنتیک رفتاری از منابع متنوعی چون خانواده، دوقلوها، فرزند خوانده­ها استفاده می­شود. شواهد تجربی ناشی از پژوهش خانوادگی، نشان دهنده­ی این موضوع است که ژن­ها در سبب شناسی این اختلال نقش بسزایی دارند. برای مثال بیدرمن (۲۰۰۵) نشان داد که والدین، و خواهر و برادر کودکان دارای اختلال نارسا توجه / فزون کنشی، دو تا هشت برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به این اختلال هستند. همچنین، شواهد حاکی از احتمال بیشتر ابتلای جفت دوقلوهای همسان به اختلال نارسا توجه / فزون کنشی، نسبت به دوقلوهای ناهمسان می­باشد (عابدی، ۱۳۸۶). افزون برآن، پژوهش حاکی از آن است که بستگان زیستی کودکان دارای این اختلال، نسبت به بستگان فرزند خوانده­هایشان به احتمال بیشتری به اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی مبتلا می­شوند (فارون، پرلیس، دویل، اسمولر، گورالنیک، و همکاران، ۲۰۰۵).

۲-۱-۲-۲-۲- پژوهش های ژنتیک ملکولی

مطالعات زیستی-شیمیایی در گذشته، نارسایی عملکرد دپامین را در مغز کودکان دارای اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی نشان داده­اند، که در برانگیختگی مغز نقش اساسی دارد و اثر خود را از طریق چهار مسیر دپامینرژیک مهم در مغز (جسم پستانی تا ساقه هیپوفیز، جسم سیاه تا اجسام مخطط، سیستم مزوکرتیکال و سیستم مزولیمبیک) اعمال می­کند. از این رو یکی از جهت گیری­های اصلی پژوهش­های ژنتیک ملکولی بررسی ژن­هایی است که بر کنش وری دپامین اثر می­گذارند (هاوی و لاوی، ۲۰۰۷، به نقل از اعظمی، ۱۳۹۱). مطالعات آثار دارویی، از فرضیه کمبود دپامین در مورد این اختلال حمایت می­کنند. همچنین، پژوهش­های انجام شده بر روی سوخت و ساز بدن کودکان دارای اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی، بیانگر آن است که این کودکان در شیمی عصبی مغز از جمله دپامین دچار مشکل هستند. کودکانی که دچار کمبود دپامین هستند، می­توانند در معرض ابتلا به اختلال فزون­کنشی قرار بگیرند. به عقیده صاحب نظران کمبود سوخت و ساز نوراپی نفرین نیز می­تواند در این اختلال نقش داشته باشد (عابدی و قوام، ۱۳۸۸).

۲-۲-۲-۲- ویژگی های خانوادگی

مطالعه تعامل کودکان با اختلال نارسایی توجه / فزون­کنشی با والدینشان نشان می­دهد که  این کودکان تعاملات پر تنش­تری با والدین خود دارند (برین و بارکلی، ۱۹۸۸)، خشونت بیشتری در خانواده­ی خود گزارش می­کنند (بورمستر، کمپارو، کریستنس، و گنزالس^[۶]، ۱۹۹۲) و مادران آنها افسرده­تر و نا امید­تر هستند و صلاحیت کمتری دارند (بک، یانگ و تارنوسکی^[۷]، ۱۹۹۰). مطالعه­ی تعامل والدین-فرزند، در بین خانواده­های کودکان با اختلال نارسا توجه / فزون کنشی در ایران نشان داده است که این والدین، بیشتر از والدین فرزندان عادی از شیوه­های فرزند­پروری خودکامه استفاده می­کنند (علیزاده و اندریس^[۸]، ۲۰۰۲). همچنین، خانواده­های کودکان با اختلال نارسا توجه / فزون­کنشی، استرس و احساس عدم شایستگی بیشتری در تربیت کودکان دارند. افسردگی بیشتر در مادر، تماس­های کمتر با اعضای فامیل، اختلافات زناشویی، طلاق و جدایی در این خانواده­ها بیشتر تجربه می­شود (دوپائول و استونر، ۲۰۰۳؛ به نقل از بهمنی، ۱۳۸۷).

۳-۲-۲-۲- عوامل عصبی- زیست شناختی

امروزه وجود آسیب مغزی در کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ فزون­کنشی نظر بسیاری از متخصصان را به خود جلب کرده است. گروه بسیاری از محققان با استفاده از فنون تصویر نگاری عصبی، به شواهدی از انحرافات ساختاری و کنشی در برخی از نواحی مغزی این افراد از جمله قطعه پیشانی، هسته­های قاعده­ای، مخچه، جسم پینه­ای و سینگولیت پیشین در مقایسه با افراد عادی، دست یافته­اند (نیگ^[۹]، ۲۰۰۶؛ بارکلی، ۲۰۰۶). بارکلی تاکید می­کند که قطعه­ی پیشانی، نقش بسیار مهمی در کنترل، توجه پایدار، بازداری، برنامه­ریزی، سازماندهی و بخش بندی رفتار دارد (عابدی و قوام، ۱۳۸۸). فرضیه­ی اختلال در قشر پیش پیشانی افراد دارای اختلال نارسایی توجه / فزون­کنشی، متضمن وجود مشکلاتی در قسمت­های پیشانی خلفی-جانبی (DLPFC) و قشر پیش پیشانی حدقه ای (O-PFC) می­باشد (نظیفی، ۱۳۹۰). از طرفی، پژوهش حاکی از کوچکتر بودن اندازه هسته دم دار در دو نیمکره راست و چپ مغز افراد دارای اختلال نارسا توجه / فزون کنشی می­باشد (کاستلانوس، گید، برکوین، و والتر^[۱۰]، ۲۰۰۱).

………………………………..

……………………………………

………………………………….