مبانی نظری و پیشینه تحقیق اختلال نقص توجه – بیش فعالی

اختلال نقص توجه – بیش فعالی

• تاریخچه :

در سالیان اخیر، اختلال نقص توجه / بیش فعالی^[۱](ADHD)  از نظر بالینی، پژوهشی و اجتماعی مورد توجه زیادی قرار گرفته است. اگرچه این اختلال از جمله مواردی است که بیش از صد سال از توصیف آن            می­گذرد و در طول زمان با عناوین مختلفی از آن یاد شده است. درسال ۱۸۶۳ پزشکی آلمانی به نام هنریش هافمن^[۲] در قطعه شعر طنزآمیزی، نوجوانی به نام فیلیپِ بی قرار را توصیف کرد و بدین ترتیب این اختلال برای اولین بار به نام همین پزشک نامگذاری شد. بعد از آن در اوایل قرن بیستم جورج استیل^[۳]­، کودکان بیش فعال و تکانشگر را به عنوان کودکانی فاقد مهار ارادی^[۴] و کنترل اخلاقی^[۵] توصیف کرد، توصیفات وی با علائم و                  نشانه­های کودکان مبتلا به ADHD نوع مرکب همراه با اختلال سلوک^[۶] مطابقت دارد. بدین ترتیب، این نخستین بار بود که اختلال در کنترل تکانه و بی توجهی به عنوان یک اختلال مستقل از صدمه مغزی یا                  عقب ماندگی ذهنی معرفی می­شود. چند سال بعد در سال ۱۹۱۸ و اندکی پس از جنگ جهانی اول، مشکلات رفتاری مشابهی در بازماندگان آنسفالیت دیده شد که تحت عنوان «سندرم بیش فعالی^[۷]» تعریف شدند.

سایر اسامی این اختلال عبارتند از «آسیب مغزی خفیف^[۸]»، «اختلال عملکرد مغزی خفیف^[۹]» و «واکنش بیش فعالی دوران کودکی^[۱۰]». به کارگیری اصطلاح «اختلال نقص توجه / بیش فعالی» اولین بار در نسخه سوم راهنمایی تشخیص بیماریهای روانی  DSM-Ш-TRمطرح شده است.

• تعریف اختلال و زیر دسته های آن :

چهارمین نسخه راهنمایی تشخیص بیماری­های روانی (DSM lV-TR)، ADHD را به عنوان یک وضعیت پیچیده عصبی-رشدی که براساس وجود الگوی پایدار نقص توجهی و یا بیش فعالی و رفتارهای تکانشی به عنوان ویژگی های بسیار تکرار پذیر و شدیدتر از میزان قابل مشاهده در همتاهای رشدی آنها تعریف می­کند. آنچه موجب تمایز ADHD می­شود این است که سطح و میزان فعالیت، آشفتگی، بیقراری و رفتارهای تکانشی کودک با سطح رشدی-تکاملی فرد تناسب و همخوانی ندارد و همچنین موجب بروز اختلال و آسیب در عملکردهای هنجار می­شود، که البته این امر در محیط های مختلف نظیر خانه و مدرسه رخ می­دهد. اختلال نقص توجه / بیش فعالی در DSM lV-TR در قالب زیر دسته هایی طبقه بندی شده است.

• نقص توجه / بیش فعالی با غلبه الگوی بی توجهی (­ADHD – PI­)^[۱۱] : کودکان مبتلا در بسیاری از حوزه های توجه، از جمله تمرکز و تداوم توجه و سازماندهی دچار ناتوانی هستند.
• نقص توجه / بیش فعالی با غلبه الگوی تکانشگری / بیش فعالی (­ADHD – PH/I­)^[۱۲] : کودکان مبتلا به آستانه تشخیصی لازم برای علائم بی توجهی نرسیده اند. مشکلات غالباً در حوزه های کنترل مهار و تکانه و رفتار بیش فعالانه می­باشد.
• نقص توجه / بیش فعالی مرکب (­ADHD – C­)^[۱۳] : کودکان مبتلا به این نوع از ADHD هم علائم بی توجهی و هم علائم تکانشگری و بیش فعالی را تجربه می­کنند.

کودکان مبتلا به نوع بیش فعالی / تکانشگری (ADHD – PH/I) مشکلات بیشتری را برای والدین در زندگی نسبت به نوع بی توجه (ADHD – PI) ایجاد می­کنند.

از مطالعاتی که علائم مربوط به سن را در کودکان ADHD بررسی کرده اند این طور برمی آید که کودکان سنین پیش دبستانی (۶ سال به پایین­) اغلب با علائم نوع تکانشگری / بیش فعالی PH/I) ADHD –)، کودکان سنین ابتدایی (­۷ تا ۱۰ سال­) با علام نوع مرکب (­ADHD – C­)، و کودکان سنین بالاتر با علائم نوع بی توجه (­ADHD – PI­) ارجاع می­شوند.

• خصوصیات بالینی :
• بی توجهی:

کودکان ADHD مشکلات واضحی در توجه پایدار به ویژه زمانی که در تکالیف آموزشی درگیر می­شوند، نشان می­دهند. آنها در شروع تکالیف جدید مشکل دارند و به آسانی از اکثر تکالیفی که آغاز کرده اند منحرف می­شوند و در برگشتن به یک تکلیف بعد از اینکه حواسشان پرت شده بود مشکل دارند. در کلاس درس این کودکان تمایل کمی برای تمرکز روی تکالیف تکراری، راکد و کند دارند.

در بعضی از موارد کودک با محرکهای خارجی دچار حواس پرتی می­شود اما در موارد دیگر کودک به سادگی علاقه اش را از دست داده و دیگر پشتکاری برای کار ندارد. حواس پرتی  نه تنها نشان دهنده شکست در فیلتر کردن دروندادهای ناخواسته است، بلکه بیشتر ناشی از جستجوی فعال محرکهای زیادتر به هنگام انجام فعالیت خسته کننده ای است که نیازمند بذل توجه می­باشد­.

در کودکان مبتلا به ADHD – PI مشکل عمده و برجسته­، به طور شاخص­، افت تحصیلی است. والدین و معلمان اغلب از دیرکرد دراز مدت، فراموشکاری، آشفتگی و عدم سازمان دهی، گم کردن وسایل، خیال­پردازی، عدم انجام تکالیف و یا کیفیت پایین آنها، ناتوانی در انجام تکالیف هدفمند، بهانه جویی و تعلُل، بلند شدن از جا، تعویض مکرر فعالیتها در مقایسه با سایرین، حواس پرتی و عدم گوش کردن به حرف والدین و مربیان، شکایت می­کنند.

• تکانشگری:

رفتار تکانشی را می­توان به عنوان پاسخ عملکردی با هدف اجتناب از تأخیر و یا به نوعی تنفر از تأخیر در نظر گرفت. رفتار تکانشی در کودکان ADHD اغلب به مشکل بی طاقتی واضح نشان داده می شود. مثلاً در جواب دادن در کلاس زمانیکه به آنها دستور داده می­شود که «­دستت را بلند کن و منتظر بمان تا صدایت کنم­». مثالهای دیگر شامل مشکل در انتظار در بازیها و گفتگوها است. در مدرسه بی قراریشان ممکن است به یک موتور تشبیه شود که آنها را سریعاً از یک تکلیف به دیگری به حرکت درمی­آورد. شکایتها ممکن است همچنین درباره گستاخی کودک به ویژه زمانی که به نظر می­رسد بدون فکر به دیگران، کاری را انجام می­دهد، مثل زمانی که او در کارهای دیگران مداخله می­کند، مربوط باشد. این کودکان ممکن است ضد اجتماعی به نظر برسند به دلیل آنکه هنجارهای اجتماعی که به وسیله دیگران پذیرفته شده اند به نظر نمی­رسد، به عنوان یک چارچوب مرجع برای آنها قابل قبول باشند.

کودکان ADHD مشکلاتی در کنترل یک پاسخ رفتاری به یک محرک داده شده دارند. اعمال شناختی که اکثر ما از آنها استفاده می­کنیم تا خودمان را از یک تکانه برهانیم و تکانه را متوقف کنیم (­برای مثال خوردن یک جعبه شکلات­) در این کودکان یا فعال نشده و یا خیلی کند فعال شده­اند.

• بیش فعالی :

بیش فعالی می­تواند به عنوان وقوع شایع فعالیتهای حرکتی که به طور غیر معمولی در شدت بالا و سطح تکرار بالا اجرا می­شوند، تعریف شود. این رفتارها شامل ضربه های دست و پا، بی قراری بدنی، تیکهای حرکتی، با صدای بلند صحبت کردن و راه رفتن بدون هدف می باشد. سطح انرژی این کودکان بالا است و در روز کمتر از کودکان هنجار می­خوابند. (در مواردی فقط سه تا چهار ساعت).

این رفتارها اغلب این طور تفسیر می­شوند که کودک دستورات را نادیده می­گیرد، علاوه بر این علی رغم تلاش والدین یا معلمان برای تصحیح رفتار آنها، نشانه های کمی از بهبودی یا تلاش برای تغییرات را نشان            می­دهند.

• درمانهای اختلال نقص توجه-بیش فعالی

طبقه بندی درمانهای اختلال نقص توجه-بیش فعالی به صورت متفاوتی انجام می پذیرد اما عمدتاً شامل درمانهای دارویی، شناختی، رفتاری، مداخلات آموزشی و یا مجموعه ای از این درمان هاست. درمان های دارویی متداول ترین شیوه درمان هستند که از این میان داروهای محرک سیستم عصبی انتخاب اول درمان                 می­باشند. تأثیر داروهای محرک بر توجه اثبات شده است اما باید در نظر داشت این داروها بر عملکردهای تحصیلی و یادگیری تأثیری ندارند (پوردای^[۱۴] و همکاران ۲۰۰۲). همچنین شواهد نشان می­دهد که داروها تنها بر ۷۰ تا ۸۰ درصد کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی تأثیر گذارند که آن هم مربوط به برخی        حیطه های رفتاری است. البته باید در نظر داشت که دارو درمانی اثرات مثبت مهمی چون افزایش درگیری در تکالیف و کاهش رفتارهای قانون گریزی دارد. (همان منبع).

در مداخلات رفتاری اصولاً از روش تنبیه و تقویت مثبت جهت کاهش رفتارهای مشکل دار و افزایش رفتارهای مورد انتظار استفاده می شود. (پوردای ۲۰۰۲).

فیور^[۱۵]،بکر^[۱۶] و نرو^[۱۷](۱۹۹۳) با مروری بر درمانهای رفتاری بکار رفته در اختلال نقص توجه-بیش فعالی دریافتند که موثرترین تکنیک ها درکاهش علایم رفتاری این کودکان تقویت مثبت، تنبیه و ارزش پاسخ است. همچنین شواهد متعددی وجود دارد که نشان می­دهد همراهی درمان های رفتاری همراه با داروهای محرک       اثر بخشی بیشتری نسبت به درمان یک جانبه دارویی دارد. (همان منبع)………………………….

………………………

…………………….